Остра ревматична треска (ARF)

Острата ревматична треска (ARF) е последствие от стрептококова инфекция – обикновено след 2 до 3 седмици след стрептококов фарингит от група А. Острата ревматична треска се среща най-често при деца и има ревматологични, сърдечни и неврологични прояви. Честотата на ARF е намаляла в повечето развити страни и много лекари имат малък или никакъв практически опит с диагностиката и лечението на това заболяване.

Диагнозата се основава на клинични прояви, които могат да се развият във връзка със стрептококов фарингит от група А. Тези прояви включват хорея, кардит, подкожни възли, еритема маргинатум и мигриращ полиартрит.

Лечение на остра ревматична треска

Лечението на остра ревматична треска (ARF) може да бъде разделено на следните стратегии:

• Управление на острата атака
• Управление на текущата инфекция
• Предотвратяване на по-нататъшни инфекции и атаки

Основната цел на лечението на ARF атака е унищожаването на стрептококови организми и бактериални антигени от фарингеалната област. Пеницилинът е лекарството по избор при лица, които не са изложени на риск от алергична реакция. Еднократно парентерално инжектиране на бензатин бензилпеницилин може да осигури съответствие. Пероралните цефалоспорини, вместо еритромицин, се препоръчват като алтернатива при пациенти, които са алергични към пеницилин. Внимавайте обаче с 20% кръстосана реактивност на цефалоспорините с пеницилин.

Навременното лечение на стрептококов фарингит при чувствителни гостоприемници може да предотврати повтарящо се излагане на патологично реактивни антигени. Управлението на текущата инфекция обаче вероятно няма да повлияе на хода на текущата атака. Антимикробната терапия не променя хода, честотата или тежестта на сърдечното засягане.

Аналгезията се постига оптимално с високи дози салицилати, които често предизвикват драматично клинично подобрение. Въпреки това може да се наложи по-ниска доза, за да се избегнат симптомите на гадене и повръщане. Когато салицилатите се използват като терапия, дозата трябва да се увеличава, докато лекарството произведе или клиничен ефект, или системна токсичност, характеризираща се с шум в ушите, главоболие или хиперпнея.

Кортикостероидите трябва да бъдат запазени за лечение на тежък кардит. След 2-3 седмици дозата може да се намали, намалявайки с 25% всяка седмица. Препоръчва се припокриване с терапия с високи дози салицилати, тъй като дозировката на преднизон се намалява за период от 2 седмици, за да се избегне повторното възстановяване на постстероидите. В екстремни случаи може да се използва интравенозно метилпреднизолон.

Леката сърдечна недостатъчност обикновено се повлиява от почивка и терапия с кортикостероиди. Дигоксин може да бъде полезен при пациенти с тежък кардит, но употребата му трябва да се наблюдава внимателно поради възможността от сърдечен блок.

Нощната тахикардия може да е признак за сърдечно засягане, което може да реагира на дигоксин. Вазодилататори и диуретици също могат да се използват.

Wilson et al съобщават, че лечението с хидроксихлорохин се е оказало ефективно при 2 пациенти с ревматичен кардит и продължителен възпалителен ход. Хидроксихлорохинът има противовъзпалително и имуномодулиращо действие; той потиска интерлевкин-1β-гранулоцит-макрофаг колония-стимулиращ фактор цитокинова ос, за която се съобщава, че е неправилно регулирана в мононуклеарни клетки на периферна кръв на пациенти с ARF.

Хореята на Sydenham изисква дългосрочна антимикробна профилактика, дори ако не се развият други прояви на ревматична треска. Симптомите на хорея обикновено не се повлияват добре от лечението с антиревматични средства. Пълната физическа и психическа почивка е от съществено значение, тъй като проявите на хорея могат да бъдат преувеличени от емоционална травма. Глюкокортикоидите или салицилатите имат малък или никакъв ефект върху хореята. Тъй като хореята изчезва по време на сън, трябва да се осигури адекватна седация.

Редица лекарства са използвани по етикет за симптоматично лечение на хореята на Sydenham, включително антиконвулсанти (напр. Валпроат, карбамазепин) и невролептици (напр. Пимозид, халоперидол, рисперидон, оланзапин). Препоръчва се постепенно оттегляне на лекарството, след като пациентите са без симптоми в продължение на поне 1 месец.

Превенцията на ARF е успешна в развитите общества. Препоръчаният подход може да бъде разделен на първична и вторична превенция. Първичната профилактика включва ликвидиране на Streptococcus от фаринкса, което обикновено включва прилагане на еднократно интрамускулно инжектиране на бензатин бензилпеницилин.

За вторична профилактика Комитетът на Американската сърдечна асоциация (AHA) по остра ревматична треска препоръчва режим, състоящ се от бензатин бензилпеницилин в 1,2 милиона единици интрамускулно на всеки 4 седмици. При високорискови ситуации обаче приложението на всеки 3 седмици е оправдано и препоръчително. Ситуациите с висок риск включват пациенти със сърдечни заболявания, които са изложени на риск от повтаряща се експозиция.

Оралната профилактика, която е по-малко надеждна, се състои от феноксиметилпеницилин (пеницилин V) или сулфадиазин. Тези лекарства могат да се използват при съвместими пациенти.

При съмнение за алергия към пеницилин трябва да се използват перорални цефалоспорини.

Въпреки че не е постигнат консенсус относно необходимата продължителност на антибактериалната профилактика, AHA препоръчва профилактиката да продължи най-малко 10 години след последния епизод на ревматична треска или докато пациентите достигнат дълбока зряла възраст. За тези със сърдечни заболявания, които са изложени на риск от повтарящи се експозиции, профилактиката трябва да продължи по-дълго, вероятно за неопределено време. Прекратяването на профилактиката обаче може да бъде разумно при пациенти в третото десетилетие от живота, при които са минали повече от 5 години от последния им пристъп и които са свободни от ревматични сърдечни заболявания.

Принципите на лечение са:

• Рискът от рецидив на ревматична треска е най-голям през първите 3-5 години след атаката.
• Профилактиката трябва да продължи безкрайно при пациенти с установено сърдечно заболяване или при често изложени на стрептококи.
• Необходимо е лечение за неопределен период от време при пациенти с често излагане на стрептококи или при тези, които са трудни за наблюдение.

В слабо развитите страни профилактиката трябва да продължи, както следва:

• Продължете 5 години след първата атака
• Продължете за неопределено време при пациенти с установено сърдечно заболяване
• Продължавайте безкрайно при пациенти, които са често изложени на стрептококи и са трудни за наблюдение

Решението за оттегляне на антибактериалното лечение трябва да бъде индивидуализирано след внимателна оценка на риска от повтарящи се експозиции.

Хирургия

Замяната на клапана трябва да се има предвид при пациенти с активен кардит, особено при случаи, които са неподатливи на медицинска помощ или изискват високи дози вазодилататори и диуретици.

Регургиращите лезии реагират на подмяна на клапана. Чистите стенотични лезии могат да се възползват от по-консервативната балонна митрална комисуротомия.

Консултация

Лекарите от първичната помощ трябва да бъдат считани за защитник на пациента и ръководство за медицински ресурси. Ролята на специалистите е следната:

• Ревматолозите обикновено помагат при диагностицирането при значителни разлики; когато диагнозата бъде установена, те могат да дадат съвет за терапевтичния план
• Когато е налице сърдечно засягане, трябва да се направи консултация с кардиолог
• Невролог може да предложи интервенции, които да помогнат за управлението на хореята

Дейност

Вижте списъка по-долу:

• Всички пациенти трябва да бъдат ограничени до почивка в леглото и да бъдат наблюдавани внимателно за кардит.
• Агресивното използване на остро възпалени стави или друго упражнение може да причини трайно нараняване на ставите на остро възпалени стави.
• Когато е документиран кардит, се препоръчва 4-седмичен период на почивка в леглото. Веднага след като признаците на остро възпаление отшумят, пациентите трябва да възобновят активната амбулация, както се понася.
• Повечето пациенти могат да бъдат лекувани безопасно в амбулаторни условия.

Лекарства

Лечението и профилактиката на остра ревматична треска (ARF) може да включва множество специалности, включително инфекциозни заболявания, кардиология и неврология. Поради тази причина се използват няколко различни класа лекарства. Тези лекарства включват антибиотични, сърдечни и невролептични лекарства.

Антибиотици

Антибиотиците са първоначалната фармакотерапия за профилактика и лечение на ревматична треска.

Пеницилин G прокаин (Кристицилин)

Дългодействащ парентерален пеницилин, показан при лечението на умерено тежки инфекции, причинени от микроорганизми, чувствителни към пеницилин G. Само интрамускулно приложение.

Възрастни: Дълбоко интрамускулно инжектиране само в горния външен квадрант на седалището.

Бебета и малки деца: Предлага се интрамускулно инжектиране в средно-страничния аспект на бедрото.

Пеницилин G бензатин (Bicillin LA)

Пречи на синтеза на мукопептиди на клетъчната стена по време на активно размножаване, което води до бактерицидна активност. Дългодействаща депо форма на пеницилин G. Поради продължителното му ниво в кръвта, няколко автори смятат, че това е DOC. Други предпочитат ежедневните инжекции с краткодействащ пеницилин.

Пеницилин VK (Beepen-VK, Betapen-VK, Robicillin VK, Veetids)

Инхибира биосинтеза на мукопептид на клетъчната стена и е ефективен по време на етапа на активно размножаване. Недостатъчните концентрации могат да предизвикат само бактериостатични ефекти.

Еритромицин (EES, E-Mycin, Ery-Tab, Erythrocin)

Алтернатива за пациенти, алергични към пеницилин (макар и не DOC).

Това лекарство може да инхибира РНК-зависим протеинов синтез чрез стимулиране на дисоциацията на пептидил t-РНК от рибозомите. Инхибира бактериалния растеж.

При деца възрастта, теглото и тежестта на инфекцията определят правилната дозировка. Когато се желае дозиране на офертата, може да се приема половин обща дневна доза на всеки 12 часа. При по-тежки инфекции дозата може да се удвои.

Противовъзпалителни средства

Тези средства инхибират възпалението, за да предотвратят разрушаването на ставите и сърцето.

Аспирин (Ascriptin, Bayer буфериран аспирин, Ecotrin)

За лечение на лека до умерена болка и главоболие. Смятан за първи DOC за лечение на артрит поради остра ревматична треска (ARF).

Глюкокортикостероиди

Тези агенти демонстрират противовъзпалителни (глюкокортикоидни) и запазващи солта (минералокортикоидни) свойства. Глюкокортикоидите произвеждат дълбоки и разнообразни метаболитни ефекти. Тези агенти също модифицират имунния отговор на организма към различни стимули.

Преднизон (Deltasone, Liquid-Pred, Meticorten, Orasone, Sterapred)

Пациентите с кардит се нуждаят от преднизон. Целта е да се намали възпалението на миокарда. Може да намали възпалението чрез обръщане на повишената пропускливост на капилярите и потискане на активността на ПМН. След 2-3 седмици дозировката може да се намали, намалявайки с 25% всяка седмица.

Невролептични агенти

Тези средства се използват за хорея, свързана с ARF.

Халоперидол (халдол)

Блокер на допаминовите рецептори, използван за нередовни спазматични движения на крайниците или лицевите мускули.

Положителни инотропни агенти

Дигоксин може да бъде показан при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност.

Дигоксин (ланоксин)

Действа директно върху сърдечния мускул, като увеличава систолните контракции на миокарда. Непряките му действия водят до повишена активност на каротидния синусов нерв и засилено оттегляне на симпатиката при всяко дадено увеличение на средното артериално налягане.