Ако имате висок холестерол и се притеснявате от проблеми с черния дроб, вероятно се чудите дали можете да понижите LDL холестерола, без да използвате лекарство, което може значително да засегне функцията на черния дроб.
Отговорът е: да, можете. Повечето лекарства за понижаване на холестерола взаимодействат по някакъв начин с черния дроб, тъй като той играе централна роля в метаболизма на холестерола. Въпреки това, няколко лекарства имат малка или никаква клинично значима пряка токсичност за черния дроб и могат да бъдат особено полезни, когато статините не се понасят добре или когато проблеми, свързани с черния дроб, усложняват лечението.
Основните възможности включват инхибитори на PCSK9 като алирокумаб и еволокумаб, инклисиран, секвестранти на жлъчните киселини като колесевелам, както и евинакумаб за определени пациенти с тежки наследствени нарушения на холестерола.
Изборът зависи от нивото на LDL холестерола, сърдечно-съдовия риск, наличното чернодробно заболяване, другите лекарства, нивото на триглицеридите, цената и това дали понасяте статините.
Какво означава „щадящо черния дроб“ лечение за холестерол?
Лекарство за понижаване на холестерола, което е „щадящо черния дроб“, не означава непременно, че то няма взаимодействие с черния дроб.
Черният дроб произвежда, съхранява и отстранява холестерола от кръвообращението ни. Следователно много лекарства за понижаване на холестерола в крайна сметка оказват влияние върху метаболизма на холестерола в черния дроб.
От практическа гледна точка едно лекарство може да се счита за щадящо черния дроб, когато:
- не причинява клинично значимо увреждане на черния дроб;
- не изисква рутинно наблюдение на чернодробната функция единствено поради хепатотоксичност;
- може да се използва без коригиране на дозата при хора с леко или умерено чернодробно увреждане; или
- остава до голяма степен извън кръвообращението и следователно има малка пряка системна експозиция.
Това разграничение е важно, тъй като някои лекарства, които не са статини, не са подходящ избор, когато основната загриженост е чернодробната токсичност. Например, бемпедоиновата киселина може да предизвика повишаване на нивата на ензимите АЛТ или АСТ при някои хора, докато езетимиб може да доведе до повишаване на чернодробните ензими, особено когато се комбинира със статини.
Лекарства за понижаване на холестерола, които имат незначителна или никаква пряка токсичност за черния дроб
1. Инхибитори на PCSK9: алирокумаб (Praluent) и еволокумаб (Repatha)
Инхибиторите на PCSK9 са ефективни алтернативни варианти, когато е необходимо значително понижаване на LDL холестерола, без да се разчита на статини.
Два утвърдени инхибитора на PCSK9 на базата на моноклонални антитела са алирокумаб (Praluent) и еволокумаб (Repatha).
Лекарствата, инхибиращи PCSK9, се инжектират подкожно, а не се приемат под формата на таблетки.
Алирокумаб (Praluent)
Алирокумаб е моноклонално антитяло, което блокира протеина PCSK9. PCSK9 обикновено стимулира разграждането на LDL-рецепторите върху чернодробните клетки. Блокирането на PCSK9 позволява повече LDL-рецептори да останат на разположение, което увеличава отстраняването на LDL-холестерола от кръвта.
Алирокумаб може да намали LDL холестерола значително, като намалението обикновено е около 50–60%, в зависимост от схемата на лечение и предходната терапия.
От гледна точка на безопасността за черния дроб алирокумаб е добър избор, тъй като не изисква коригиране на дозата при хора с леко или умерено чернодробно увреждане. Въпреки това в клиничните проучвания са докладвани чернодробни аномалии при малка част от пациентите, така че „без ефект върху черния дроб“ не е напълно точно описание.
Честите нежелани реакции на алирокумаб включват:
- реакции на мястото на инжектиране;
- симптоми от горните дихателни пътища;
- сърбеж или реакции на свръхчувствителност при някои хора.
Еволокумаб (Repatha)
Лекарството еволокумаб действа по подобен начин като алирокумаб. Чрез инхибиране на протеина PCSK9 то увеличава броя на LDL-рецепторите, които са на разположение за отстраняване на LDL-холестерола от кръвния поток.
Еволокумаб може да доведе до намаляване на LDL-холестерола с приблизително 50–70%, което го прави един от най-ефективните варианти извън групата на статините.
При хора с леко или умерено чернодробно увреждане не е необходимо коригиране на дозата. Към момента обаче няма достатъчно данни за хора с тежко чернодробно увреждане.
Честите нежелани реакции на еволокумаб включват:
- реакции на мястото на инжектиране;
- назофарингит;
- грипоподобни симптоми;
- мускулни болки или болки в гърба при някои хора.
Колко ефективни са лекарствата, съдържащи PCSK9 инхибитори, ако имате проблеми с черния дроб?
Ако се нуждаете от значително понижаване на LDL холестерола и имате притеснения относно конвенционалните перорални лекарства за холестерол, моноклоналните антитела срещу PCSK9 са сред най-добрите възможности.
Тези лекарства са особено полезни, когато:
- не понасяте адекватна доза статини;
- LDL холестеролът остава висок, въпреки лечението с максимално поносимата за вас доза статини;
- страдате от атеросклеротично сърдечно-съдово заболяване;
- страдате от фамилна хиперхолестеролемия;
- имате нужда от значително допълнително понижаване на LDL холестерола.
Основните недостатъци са необходимостта от инжекции и сравнително високата цена в сравнение с генеричните таблетки.
2. Инклисиран (Leqvio)
Инклисиран е друго лекарство, насочено към PCSK9, но действа по различен начин от алирокумаб и еволокумаб.
Инклисиран е лекарство на базата на малка интерферираща РНК (siRNA), което намалява производството на PCSK9. Това лекарство се инжектира подкожно първоначално, след това отново след три месеца и след това на всеки шест месеца.
Клиничните проучвания са показали намаляване на LDL холестерола с приблизително 50%. Европейската агенция по лекарствата (EMA) посочва в своите основни проучвания намаляване с повече от 50% в сравнение с плацебо.
При хора с леко или умерено чернодробно увреждане не е необходимо коригиране на дозата. Случаите на тежко чернодробно увреждане не са проучени достатъчно.
Най-често срещаният нежелан ефект на инклисиран е реакция на мястото на инжектиране.
Дали инклисиран е лекарство, което не зависи от черния дроб?
Тук има важен момент.
Инклисиран се доставя до чернодробните клетки, където намалява производството на PCSK9. Следователно, да се нарича инклисиран „лекарство, независимо от черния дроб“, би било неточно.
Въпреки това инклисиран не се счита за хепатотоксично лекарство за понижаване на холестерола. Неговият механизъм на действие използва чернодробните клетки като мишена, вместо да предизвиква аномалии в чернодробните ензими, свързани с някои традиционни лекарства за понижаване на липидите.
Следователно инклисиран може да се вземе под внимание, когато приоритетът ви е да избегнете конвенционалните лекарства, които могат да причинят аномалии в чернодробните ензими.
Едно ограничение е, че все още има ограничени данни, показващи дали инклисиран намалява риска от сърдечни пристъпи, инсулти и други сериозни сърдечно-съдови събития. В актуализацията на ESC/EAS от 2025 г. се съобщава, че все още текат големи проучвания, изследващи тези ефекти на инклисиран. За разлика от това, за моноклоналните антитела срещу PCSK9 и бемпедоиновата киселина вече има доказателства, че те намаляват риска от сърдечно-съдови събития.
3. Лекарства, свързващи жлъчните киселини: колесевелам (Cholestagel, Welchol) и сродни лекарства
Лекарствата, свързващи жлъчните киселини, са средства за понижаване на холестерола, които имат минимална пряка системна експозиция.
Важни лекарства от тази група са колесевелам (Welchol, Cholestagel), холестирамин (Questran) и колестипол (Colestid).
Колесевелам (Welchol/Cholestagel)
Колесевеламът е неабсорбиращ се полимер. Той остава в стомашно-чревния тракт и се свързва с жлъчните киселини, като предотвратява тяхното реабсорбиране. В резултат на това организмът използва повече холестерол за синтеза на нови жлъчни киселини, което спомага за намаляване на LDL холестерола.
Тъй като колесевелам не се абсорбира в организма в значителна степен, пряката системна токсичност е ниска. Хората с чернодробна недостатъчност не се налага да коригират дозата.
Европейската агенция по лекарствата (EMA) също описва колесевелам като вещество, което остава в червата, вместо да се абсорбира в организма.
Колесевелам намалява LDL холестерола с около 10–20%, което е по-малко от намалението, постигано с лекарствата инхибитори на PCSK9.
Честите нежелани реакции на колесевелам са:
- запек;
- метеоризъм;
- дискомфорт в коремната област;
- подуване на корема;
- гадене.
Колесевелам може също да повлияе на усвояването на някои лекарства и да повиши концентрациите на триглицеридите. Поради това той не е подходящ избор, ако нивото на триглицеридите ви вече е високо.
Холестирамин (Questran)
Холестираминът е друго лекарство, което се свързва с жлъчните киселини и остава в чревния тракт.
Холестираминът може да понижи LDL холестерола, но често причинява повече стомашно-чревни проблеми в сравнение с по-новите алтернативни лекарства. Запекът, подуването на корема и дискомфортът в коремната област могат да затруднят дългосрочното лечение с холестирамин при някои хора.
Холестираминът може да бъде добър избор, когато избягването на системното излагане на лекарството е основен приоритет, но неудобствата, свързани с него, и поносимостта от стомашно-чревната система често правят лекарствата на базата на PCSK9 по-привлекателни за хора, които се нуждаят от значително намаляване на LDL холестерола.
Колестипол (Colestid)
Колестиполът е друго неабсорбирано лекарство, свързващо жлъчните киселини.
Колестиполът може да намали LDL холестерола без значителна системна експозиция, но употребата му е ограничена от нежелани стомашно-чревни ефекти и проблеми с лекарствени взаимодействия.
4. Евинакумаб (Evkeeza)
Евинакумаб е по-скоро високоспециализирано лекарство, отколкото рутинно лекарство за понижаване на холестерола.
Евинакумаб е моноклонално антитяло, което блокира ANGPTL3 — протеин, участващ в липидния метаболизъм. Евинакумаб може значително да понижи LDL холестерола дори при хора с тежки наследствени нарушения на холестерола.
Европейската агенция по лекарствата (EMA) одобрява Evkeeza като допълнително лекарство за хора с хомозиготна фамилна хиперхолестеролемия (HoFH). Това лекарство се прилага чрез интравенозна инфузия на всеки четири седмици.
Евинакумаб може да намали LDL холестерола с приблизително 47 % след 24 седмици.
Евинакумаб не е предназначен като заместител на статините или инхибиторите на PCSK9. Той се използва главно за лечение на тежка наследствена хиперхолестеролемия, по-специално HoFH.
Важните рискове, свързани с това лекарство, са реакции, свързани с инфузията, и реакции на свръхчувствителност, а не типичната чернодробна токсичност, свързана с някои перорални лекарства за понижаване на липидите.
Лекарства, за които не трябва да се твърди, че „нямат абсолютно никакъв ефект върху черния дроб“
Важно е също така да се знае кои лекарства, различни от статините, не трябва да се считат за имащи малък или никакъв ефект върху черния дроб.
1. Езетимиб
Езетимибът е ефективно лекарство, инхибиращо абсорбцията на холестерол, и се използва широко. Неговият ефект за понижаване на LDL обикновено е около 18–25%.
Въпреки това езетимиб все пак може да предизвика проблеми с черния дроб. Могат да възникнат трайни повишения на чернодробните трансаминази, особено когато езетимиб се комбинира със статин.
Следователно езетимиб може да бъде отлично лекарство за понижаване на холестерола за много хора, но не трябва да се разглежда като лекарство, което няма ефект върху черния дроб.
2. Бемпедоична киселина
Бемпедоичната киселина е особено полезна за хора, които не понасят статини. Тя действа чрез инхибиране на АТФ-цитрат-лиазата – ензим, участващ в синтеза на холестерола.
Въпреки това бемпедоиновата киселина все пак може да окаже известно въздействие върху черния дроб. В актуализирания доклад на ESC/EAS се посочва, че при 4,5% от пациентите, приемащи бемпедоинова киселина, са наблюдавани повишения на ALT или AST над два пъти горната граница на нормата, в сравнение с 3,0% при пациентите, приемащи плацебо.
Бемпедоиновата киселина може също да повиши нивото на пикочната киселина и риска от подагра.
3. Ломитапид и мипомерсен
Ломитапидът и мипомерсенът имат значителни ограничения, свързани с черния дроб, и не трябва да се считат за „безвредни за черния дроб“ лекарства за понижаване на холестерола.
Ломитапид, например, може да повиши нивото на чернодробните мазнини и чернодробните ензими и изисква внимателно наблюдение. Насоките на ACC/AHA от 2026 г. изрично посочват рисковете за черния дроб, свързани с ломитапид.
Discussion about this post