Medicare и лекарства с рецепта: Какво се покрива?

Какви са изискванията за допустимост за покритие с рецепта на Medicare?

Отговаряте на условията за Medicare, ако сте гражданин на САЩ или законно пребиваващ и:

• са на 65 или повече години
• са под 65 години и са получавали социалноосигурителни обезщетения за инвалидност поне 2 години
• имат краен стадий на бъбречно заболяване
• имате болест на Лу Гериг (ALS)

Ако отговаряте на изискванията за допустимост на Medicare, автоматично отговаряте на изискванията за покритие с рецепта. В момента около 72 процента от американците имат покритие за лекарства, отпускани с рецепта, чрез Medicare, част D.

В повечето щати има стотици здравни планове на Medicare и може да е трудно да се намери най-добрият вариант. Въпреки че намирането на правилното покритие може да спести много, само около една трета от американците пазаруват около планове, за да получат най-доброто покритие и цена.

Правилният план за вас зависи от това какви лекарства приемате, какво искате да платите за разходи от джоба си, включително доплащания и приспадания, и какви планове са налични във вашия район.

Кои планове на Medicare покриват рецепти?

Има четири основни части на Medicare и всяка предлага някакво ниво на покритие с рецепта въз основа на изпълнение на изискванията на индивидуалния план.

• част А. Този план покрива болнични престой, включително лекарства, хоспис грижи и квалифицирани медицински сестри след 3-дневен болничен престой. Част А може също да покрие някои разходи за домашно здраве, включително лекарства.
• част Б. Този план обхваща посещения при лекар, определени ваксини, лекарства, дадени в здравно заведение или лекарски кабинет (като инжекции) и някои лекарства за рак на устната кухина.
• Част В. Известни също като Medicare Advantage (MA), тези планове покриват разходите за рецепта чрез избор на частен HMO, PPO, частна такса за услуга (PFFS) и план за специални нужди (SNP). Плановете за MA покриват разходите за част A и част B, но разходите за хоспис се покриват от оригиналната Medicare. Повечето планове за MA предлагат покритие за лекарства, отпускани с рецепта (Част D). Ако планът не предлага покритие за лекарства, отпускани с рецепта, трябва да имате отделно покритие за лекарства от Част D или да платите неустойка.
• част D. Около 43 милиона американци имат покритие от Част D за лекарства, отпускани по лекарско предписание. Плановете за част D обхващат повечето лекарства с рецепта, различни от тези, обхванати от част А или част Б.

Какви лекарства се покриват от Medicare?

Всеки план на Medicare, част D, има списък с покрити лекарства, наричан още формуляр. Medicare изисква всички планове да покриват поне две лекарства от най-предписваните класове лекарства.

Освен това всеки план трябва да обхваща и всички лекарства от тези категории:

• антипсихотици
• ХИВ и СПИН
• антидепресанти
• антиконвулсанти
• противоракови
• имуносупресори

Повечето планове предлагат маркови и общи опции с различни доплащания за всеки тип. Всеки план също има нива или нива, под които попадат различни класове лекарства. Колкото по-ниско е нивото, толкова по-евтино е лекарството. Ниво 1 обикновено са евтини генерични лекарства.

Специализираните или уникалните лекарства са в най-високото ниво и често изискват предварително разрешение и по-високи разходи от джоба.

Ако вашето лекарство не е обхванато от вашия план и вашият лекар смята, че трябва да го вземете, той може да поиска изключение, за да го покрие с подкрепяща информация. Всяко искане за изключение се преглежда индивидуално.

Покрито ли е вашето лекарство?

Medicare разполага с инструмент, който ви позволява да сравнявате планове и разходи. Инструментът ви позволява да научите за наличните планове част D, част D с Medigap и планове Medicare Advantage или част C.

Вие въвеждате:

• вашия пощенски код
• вашите лекарства
• където предпочитате да попълните лекарствата си (продажба на дребно, поръчка по пощата и други).

След това инструментът за ресурси изброява планове във вашия район с разходи. Имайте предвид, че първият изброен план може да не е най-добрият вариант за вас. Оценете всички опции, преди да направите своя избор.

Можете да сортирате плановете по:

• най-ниската месечна премия (това е по подразбиране, което ще се появи)
• най-ниската годишна приспадане
• най-ниското лекарство плюс първокласна цена

Какви са индивидуалните разходи за рецепти, ако имате Medicare?

Като цяло разходите по джоба ще варират в зависимост от:

• къде живееш
• плана, който изберете
• лекарства, които приемате

Плановете определят колко ще плащате на годишна база за разходи от джоба си като:

• Доплащания: Това са определени суми, които трябва да платите за рецепти, посещения при лекар или други услуги като ваш дял от разходите.
• Приспадане: Това са определени суми, които трябва да платите на доставчика на услуги за лекарства или други здравни услуги, преди Medicare да започне да плаща.
• Съзастраховане: Това обикновено е процент, който плащате като свой дял от разходите след приспаданията. Това е по-високо за специални лекарства от по-високи нива.
• Премиум: Това е определена сума, която плащате месечно на вашия застраховател.

Съвети за избор на план за лекарства с рецепта на Medicare

Когато избирате план за Medicare (оригинална Medicare или Medicare Advantage), помислете за тези въпроси:

• Какви лекарства приемате и покриват ли се?
• Какви биха били вашите премии и други разходи от джоба си?
• Вашият лекар и аптека са в плана?
• Ако живеете на повече от едно място през годината, има ли планът покритие?
• Имате ли нужда от препоръки, за да видите специалисти?
• Имате ли нужда от допълнително покритие или помощ за разходи извън джоба (Medigap)?
• Искате ли бонус услуги, като дентална медицина, визия и т.н.?

Намиране на помощ при избора на планове за лекарства на Medicare

Можете да намерите помощ при избора и записването в план за Medicare чрез:

• обадете се на 1-800-MEDICARE или посетете Medicare.gov
• обаждане на Администрацията за социално осигуряване на 800-772-1213 или посещение на уебсайта им
• да се свържете с програмата за здравно осигуряване на вашата държава (SHIP)

Долния ред

Medicare има няколко части и всички те обхващат различни категории лекарства с рецепта в зависимост от изпълнението на определени критерии. Част D има най-широкото покритие на амбулаторните рецепти.

Повечето щати имат много планове за избор в зависимост от това къде живеете. Разходите варират в зависимост от вашите специфични нужди от покритие и индивидуални фактори като историята на доходите ви.

Важно е да се уверите, че избраният от вас план отговаря на вашите здравни нужди, защото не можете да промените плановете си за 1 година.

Преди да направите окончателен избор, посетете Medicare.gov или се обадете на доставчика на застраховка, за да получите повече подробности относно покритието на лекарствата.