Спасяване на крайници

Основи за спасяване на крайниците

Спасяването на крайниците е помогнало много на хора, които са засегнати от злокачествени тумори от шията до ръката и от таза до стъпалото. Преди 20 години за всички, освен за няколко пациенти, злокачествен тумор означаваше ампутация. Или рискът от оставяне на тумора е твърде голям, или не е имало жизнеспособни средства за реконструкция на крайника, за да осигури приемлива функция след отстраняването на тумора.

За щастие, драматичният напредък в технологиите направи възможно безопасното лечение на злокачествени тумори, без да се прибягва до отстраняване на крайник. Понякога, макар и не винаги, това може да стане с малки или никакви дългосрочни проблеми с цялостната ежедневна функция на крайника.

Ортопедичните хирурзи от Кливландската клиника бяха сред първите в страната, които приеха спасяването на крайници като алтернатива на ампутацията при деца и възрастни със злокачествени тумори; за резекция на сложни тумори; и да предприеме реконструкция с помощта на алографт на кост и ендопротеза.

Какви са възможностите ми за лечение?

Медицинско лечение

Тъй като много тумори реагират драматично на химиотерапия и/или лъчева терапия, тези методи често се започват преди да се направи каквато и да е операция за хирургично отстраняване на тумора. Тази стратегия, наречена „неоадювантна терапия“ или предоперативно лечение, има две важни предимства.

Първо, ако туморът реагира драматично, той може да се свие. По-малките тумори често са по-лесни за отстраняване и могат да позволят на хирурга да спаси някои тъкани и ключови структури като нерви и съдове.

Второ, отговорът на тумора към химиотерапията определя дали химиотерапията работи. Ако туморът реагира драматично, терапията се продължава. Ако има малък или никакъв отговор, терапията трябва да бъде спряна или променена. Тази стратегия има драматичен ефект върху способността ни да лекуваме хора с много злокачествени тумори. Това е особено вярно за остеосаркома. Преди да се използва химиотерапия, само един на всеки 20 пациенти с остеосарком е бил излекуван, въпреки агресивното използване на ампутации. Нашият опит в The Cleveland Clinic и доклади от други големи центрове показват, че 60% до 65% от пациентите с остеосарком могат да бъдат излекувани без ампутация. Ако пациентът реагира добре на химиотерапия за остеосарком, той или тя има 85% до 90% дългосрочна преживяемост.

Хирургично лечение

Предоперационна
Спасяването на крайник изисква две неща. Първо, лекарят трябва да е сигурен, че може да отстрани тумора безопасно без замърсяване на резекционното поле (разливане на тумора) – рецидивът на тумора ще доведе до значително увеличаване на риска от смърт от тумор. Второ, лекарят трябва да има план за реконструкция на крайника. Ядрено-магнитен резонанс и КТ позволяват на хирурга да направи подробен хирургичен план и елиминира голяма част от несигурността относно местоположението и степента на тумора.

След операция
След отстраняване на тумора започва реконструкция. Реконструкцията може да включва повторно свързване или подмяна на главни кръвоносни съдове. В някои случаи са налични методи за трансфер на мускули, които да заместят отстранените мускули. В други ситуации могат да се използват усъвършенствани процедури по пластична хирургия за заемане на тъкани от други места и преместването им, където са необходими. В някои случаи могат да бъдат извършени присадки на нерви или ремонт на нерви.

Едно от най-големите предизвикателства, пред които са изправени хирурзите, е реконструкцията или подмяната на големи сегменти от липсваща кост. Предлагат се много опции. Тези опции могат най-общо да бъдат групирани в три категории: реконструкция с алографт на кост, реконструкция с метални части (ендопротеза) и реконструкция с помощта на регенерация на тъкани.

• Костно заместване с алографт: Замяната на костна трансплантация включва използване на кости, които са били запазени от хора, които са починали и като алтруистичен дар са дарили органи и тъкани. Тези донори са били внимателно проверени за заболявания, включително ХИВ и хепатит инфекция. Костите на лицето, получаващо алографта, ще заздравеят към алотрансплантата и ще враснат в него, като частично заменят алографта със собствената кост на човека. Отхвърлянето на костта е рядко, тъй като има малко фрагменти от клетките на донора в алографта, за да предизвикат реакция. Самата кост е относително инертна. Най-големите проблеми при реконструкцията на алографта са вероятността от инфекция, фрактура на присадката или неуспех при заздравяването между присадката и съседната кост на пациента. Всяко от тези усложнения се среща около 10% от времето. Счупването и несрастването обикновено могат да бъдат лекувани успешно. Лечението на заразена присадка обикновено изисква отстраняване на алографта.
• ендопротеза: Металните ендопротези (имплантируем метален заместител) направиха революция в областта на спасяването на крайниците. Протезите, използвани за реконструкция на тумори, трябва да заменят както ставната повърхност, така и голям сегмент от костта, съседен на ставата. Преди десет години повечето от тези ендопротези бяха направени по поръчка и изискваха подготовка от четири до шест седмици, което изключваше използването им в спешни ситуации. Днес имаме почти незабавен достъп до тези протези. Протезите могат да се имплантират със или без костен цимент.
• Регенерация на тъканите: Регенерацията на тъканите е бързо развиваща се област. Нови концепции за тъканно инженерство започват да се прилагат към реконструктивни процедури за подобряване на резултатите от спасяването на крайниците. Тъканното инженерство използва комбинации от собствени клетки на пациента, синтетични матрични материали и пречистени протеинови растежни фактори, за да предизвикат регенерацията на собствената тъкан на пациента. Клиниката в Кливланд е лидер в тази вълнуваща област. Освен това костта може да се транспортира и да расте милиметър на ден (един инч на месец) с помощта на техниката на Илизаров или пространствена рамка.
• Сливане на става: Понякога, когато няма достатъчно мускул около ставата, за да се осигури подвижност, хирургът може да препоръча ставата да стане твърда, като краищата на ставата зарастват заедно.

Какви са рисковете от операцията?

Функцията на крайник, реконструиран или с алографт, или с ендопротеза, зависи основно от силата на мускулите около съседната става и може да съперничи с функцията на нормален крайник или конвенционална смяна на тазобедрената или колянната става. Всяка техника има предимства и недостатъци. Алографтите имат недостатъка на по-висок процент на ранни усложнения (инфекция, фрактура, несрастване). Въпреки това, предимството на алографтите е, че те стават по-силни и е по-малко вероятно да изискват допълнителна операция с течение на времето.

За разлика от това, ендопротезата има по-нисък риск от ранни усложнения, но вероятността да се наложи допълнителна операция е по-висока. Продължителността на живота на тези протези е ограничена до средно 15 години, понякога по-малко. Това означава, че млад човек, който има реконструкция от този тип, почти сигурно ще се нуждае от ревизия в бъдеще. Ревизиите обикновено могат да се извършват, без да се компрометира функционалният резултат, но са скъпи и за предпочитане се избягват.

Как да се подготвя за операция?

• Изпълнете всички предоперативни тестове или лабораторни изследвания, предписани от Вашия лекар.
• Уговорете някой да ви закара от болницата.
• Въздържайте се от приема на аспирин и нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) една седмица преди операцията.
• Обадете се в съответния хирургически център, за да проверите часа на срещата си. Ако операцията ви се извършва в клиника в Кливланд, обадете се на 216.444.0281.
• Въздържайте се от ядене или пиене след полунощ в нощта преди операцията.

Има ли упражнения, които мога да започна сега преди операцията?

Пациентите с процедури на долните крайници най-вероятно ще се нуждаят от патерици. Физическата терапия, включително инструкциите с патерица, е по-лесна за изпълнение преди операцията.

Какво трябва да направя в деня на операцията?

• Ако в момента приемате някакви лекарства, вземете ги в деня на операцията само с глътка вода.
• Не носете никакви бижута, пиърсинг по тялото, грим, лак за нокти, фиби или контакти.
• Оставете ценности и пари у дома.
• Носете широки, удобни дрехи.

Какво се случва след операцията?

Ще бъде предоставена следоперативна инструкция.

Колко дълъг е периодът на възстановяване след операция?

Периодът на възстановяване зависи от костната лезия и местоположението. Зарастването на рани отнема около две седмици. Ако е необходимо заздравяване на костите, лекарят може да изиска от пациентите да предпазват крайника в продължение на шест седмици от големи сили, като например пълно натоварване.

Каква е рехабилитацията след операция?

В зависимост от процедурата може да се наложи физическа терапия за използване на патерица, обхват на движение и укрепване.

Как мога да се справя у дома по време на възстановяване от процедурата?

Ще бъдат предоставени инструкции от лекаря. Те ще варират в зависимост от процедурата.