Писмо за отказ от Medicare: Какво да правя по-нататък

Защо получих писмо за отказ на Medicare?

Medicare може да издава писма за отказ по различни причини. Пример за тези причини включват:

• Получихте услуги, които вашият план не счита за необходими от медицинска гледна точка.
• Имате план Medicare Advantage (Част C) и сте излезли извън мрежата на доставчика, за да получите грижи.
• Формулярът на вашия план за лекарства с рецепта не включва лекарство, предписано от вашия лекар.
• Достигнахте лимита си за броя дни, в които може да получавате грижи в квалифицирано медицинско заведение.

Когато получите писмо за отказ на Medicare, то обикновено включва конкретна информация за това как да обжалвате решението. Ще разгледаме подробностите за процеса на обжалване по-късно в тази статия.

Видове писма за отказ

Medicare може да ви изпрати няколко различни вида писма за отказ. Тук ще обсъдим няколко често срещани типа писма, които може да получите.

Общо известие или известие за непокритие на Medicare

Ще получите известие за непокриване на Medicare, ако Medicare спре да покрива грижи, които получавате от амбулаторно заведение за рехабилитация, агенция за домашно здравеопазване или квалифицирано заведение за медицински сестри. Понякога Medicare може да уведоми доставчик на медицински услуги, който след това се свързва с вас. Трябва да бъдете уведомени най-малко 2 календарни дни преди края на услугите.

Предупредено известие за бенефициента на Квалифицирани медицински сестри

Това писмо ще ви уведоми за предстояща услуга или артикул в заведение за квалифицирани медицински сестри, които Medicare няма да покрие. В този случай Medicare счете, че услугата не е медицински разумна и необходима. Услугата може също да се счита за попечителство (не е свързана с медицинска помощ), което не е покрито.

Можете също така да получите това известие, ако сте близо до среща или надвишавате разрешените си дни съгласно част А на Medicare.

Предварително известие за бенефициента за такса за услуга

Това известие се дава, когато Medicare е отказала услуги по част Б. Примерите за възможни отказани услуги и артикули включват някои видове терапия, медицински консумативи и лабораторни изследвания, които не се считат за необходими от медицинска гледна точка.

Известие за отказ на медицинско покритие (Интегрирано уведомление за отказ)

Това известие е за бенефициентите на Medicare Advantage и Medicaid, поради което се нарича интегрирано известие за отказ. Може да откаже покритието изцяло или частично или да ви уведоми, че Medicare прекратява или намалява предварително разрешен курс на лечение.

Бакшиш

Ако някоя част от вашето писмо за отказ ви е неясна, можете да се обадите на Medicare на 1-800-MEDICARE или да се свържете с вашата застрахователна компания за повече информация.

Как да подам жалба?

Ако смятате, че Medicare е допуснала грешка при отказа на покритие, имате право да обжалвате решението. Примерите за това, когато може да искате да обжалвате, включват отказан иск за услуга, лекарство с рецепта, тест или процедура, които смятате, че са необходими от медицинска гледна точка.

Начинът, по който подавате жалба, често зависи от коя част от Medicare попада искът. Ето кратко ръководство за това кога и как да подадете иск:

Ако имате Medicare Част C и сте недоволни от начина, по който планът ви се е отнасял към вас по време на процеса на обжалване, можете да подадете жалба (жалба) до вашата програма за държавна здравноосигурителна помощ.

Прочетете внимателно процеса на обжалване на вашия план. Вашето писмо за отказ обикновено включва информация или дори формуляр, който можете да използвате, за да подадете жалба. Попълнете изцяло формуляра, включително телефонния си номер, и подпишете името си.

Помолете вашия доставчик на здравни услуги да ви помогне с вашата жалба. Вашият доставчик може да предостави изявление защо въпросната процедура, тест, предмет, лечение или лекарство са медицински необходими. Доставчик на медицинско оборудване може да може да изпрати подобно писмо, когато е необходимо.

Какво друго мога да направя?

След като получите писмото си за отказ от Medicare и решите да го обжалвате, обжалването ви обикновено преминава през пет стъпки. Те включват:

• Ниво 1: преопределяне (обжалване) от вашия план
• Ниво 2: преглед от независима организация за преглед
• Ниво 3: преглед от Службата за изслушвания и жалби на Medicare
• Ниво 4: преглед от Апелативния съвет на Medicare
• Ниво 5: съдебен контрол от федерален окръжен съд (обикновено трябва да е иск, който надвишава минималната сума в долари, която е 1670 долара за 2020 г.)

Много е важно внимателно да прочетете и разберете писмото си за отказ, за ​​да избегнете по-нататъшни откази в процеса на обжалване. Можете също да предприемете други действия, които да ви помогнат да постигнете това:

• Прочетете отново правилата на вашия план, за да сте сигурни, че ги следвате правилно.
• Съберете колкото можете повече подкрепа от доставчици или друг ключов медицински персонал, за да подкрепите твърдението си.
• Попълнете всеки формуляр възможно най-внимателно и точно. Ако е необходимо, помолете друго лице да ви помогне с вашия иск.

В бъдеще можете да избегнете отказ на покритие, като поискате предварително разрешение от вашата застрахователна компания или Medicare.

• Може да получите писмо за отказ на Medicare, ако не спазвате правилата на плана или ако обезщетенията ви са изтекли.
• Писмото за отказ обикновено включва информация как да обжалвате решение.
• Обжалването на решението възможно най-бързо и с възможно най-много подкрепящи подробности може да помогне за отмяна на решението.