Общ преглед
Какво е фамилна аденоматозна полипоза (FAP)?
Фамилната аденоматозна полипоза (FAP) е рядко, наследствено състояние, при което човек развива множество предракови полипи, наречени аденоми в дебелото черво (дебело черво и ректум).
Полипите се развиват в тийнейджърска възраст или в началото на 20-те години. Броят на полипите варира от по-малко от 100 до хиляди, а с нарастване на възрастта полипите стават все по-големи и по-проблемни. В крайна сметка един или повече от тези аденоми ще станат ракови.
Без лечение пациентите с FAP имат почти 100% риск за живота от колоректален рак. Шансът от развитие на колоректален рак се увеличава с възрастта; средната възраст, на която хората са диагностицирани с рак, е 39 години.
Симптоми и причини
Какво причинява фамилна аденоматозна полипоза (FAP)?
FAP се среща при 1 на 10 000 души. Причинява се от мутации в APC гена, които пречат на функцията на протеина, произведен от гена. Това позволява на клетките да растат по неконтролиран начин и ги предразполага да се превърнат в рак. Повечето пациенти с FAP са наследили мутация в APC от един от родителите си, които също са били засегнати от FAP. Около 25% от времето, когато мутацията се случва, когато пациентът е заченат и в този случай няма фамилна анамнеза за FAP при родителите.
Тъй като пациентите, които са родени с APC мутация, имат мутацията във всяка клетка в дебелото си черво, те развиват стотици и дори хиляди от тези потенциално предракови аденоми. Тъй като мутацията е във всяка клетка в тялото на пациента, други органи са податливи на израстъци, доброкачествени или злокачествени.
Тези други органи включват:
- Кости (остеомите са доброкачествени костни тумори, обикновено засягащи черепа и челюстта).
- Устата (непроникнали зъби, допълнителни зъби и одонтоми [benign tumors]).
- Ретината на очите (вродена хипертрофия на пигментния епител на ретината [pigmented lesions on the retinas that usually do not interfere with vision]).
- Меките тъкани (тумори като епидермоидни кисти и фиброми по кожата).
- Фиброзна тъкан, например при белези (десмоидни тумори).
- Стомахът. Около 90% от пациентите с FAP ще имат полипи в стомаха. Най-честите стомашни полипи са доброкачествените полипи на фундалните жлези. Ракът на стомаха понякога се развива от стомашни полипи (по-малко от 2% от времето).
- Дванадесетопръстника (първата част на тънките черва). Почти всички пациенти, които имат FAP, ще развият полипи в дванадесетопръстника и малък процент от тези пациенти може да имат рак на дванадесетопръстника като резултат.
- Тънките черва. Понякога полипи се развиват в тънките черва и много от време на време те се превръщат в рак. Това е много рядко.
- Щитовидната жлеза. Ракът на щитовидната жлеза е по-чест при пациенти с FAP, отколкото при общата популация, и два пъти по-често при жените, отколкото при мъжете. Това е много доброкачествена версия на рака (папиларен рак) и почти винаги се лекува.
- Мозъкът. Най-честите ракови заболявания на мозъка при FAP включват медулобластома, астроцитом и епендимом. Такива са рядкост, дори във ФАП. FAP и ракът на мозъка е вид синдром на Turcot.
Десмоидни тумори
Дезмоидните тумори са свръхрастеж на фиброзна тъкан, които са рядкост в общата популация, но се срещат при 15% от пациентите с FAP. Понякога се развиват твърди бели листове десмоидна тъкан, което причинява проблеми, без да е тумор. Други 15% от пациентите получават тази версия. 50% от десмоидните тумори растат вътре в корема, 45% в коремната стена и 5% извън корема като цяло. Вътре в корема те обикновено следват коремна операция и са склонни да растат около артериите (кръвоносните съдове) към червата. Това прави трудно или невъзможно отстраняването им, освен ако не се отстрани и голяма част от тънките черва. Дори след като бъдат отстранени, десмоидните тумори са склонни да се връщат.
Десмоидната болест е втората най-честа причина за смърт при пациенти с FAP.
Рискът от дезмоидни тумори варира. Рисковите фактори включват:
- Фамилна анамнеза за десмоидни тумори (други членове на семейството имат десмоидни тумори).
- Женски пол.
- Със синдрома на Гарднър.
- Наличие на APC мутация извън кодон 1400 (единица генетичен код).
На десмоидите се определя етап, в зависимост от техния размер, симптомите, които причиняват, и скоростта, с която растат:
- Дезмоидите от стадий I обикновено не се нуждаят от лечение или се лекуват със sulindac (Clinoril®), противовъзпалително лекарство.
- Дезмоидите от етап II обикновено се лекуват или със сулиндак самостоятелно, или в комбинация с естроген-блокиращо лекарство като ралоксифен (Evista®).
- Дезмоидите от етап III се лекуват с лека химиотерапия.
- Дезмоидите от етап IV се лекуват с екстремна химиотерапия.
Тъй като 80% от свързаните с FAP десмоиди се развиват в рамките на три години след коремна операция, пациентите, които са изложени на висок риск от десмоиди, трябва да отложат или избягват операцията. Лапароскопската хирургия (операция, извършена чрез много малки разрези на „ключова дупка“ в корема) може да сведе до минимум травмата и да намали риска от дезмоидни тумори.
Десмоидната болест става по-лека с напредването на възрастта на пациентите. При около 12% от пациентите десмоидите изчезват от само себе си. За съжаление при 7% от пациентите с десмоиди заболяването е фатално.
Как се унаследява фамилната аденоматозна полипоза (FAP)?
FAP се наследява по „автозомно доминантен“ начин:
- Всеки има две копия на APC гена.
- Хората, които имат FAP, имат мутация (промяна) в едно копие на APC гена.
- Копието на гена с мутацията може да бъде предадено на бъдещите поколения.
- Шансът дете на някой с FAP да наследи копието на гена с мутацията е 50%.
Хората, които са диагностицирани с FAP, трябва да кажат на членовете на семейството си за диагнозата си и да ги насърчат да се подложат на генетично консултиране. Тази оценка включва тяхната лична история, фамилна анамнеза и генетично изследване за мутация на APC ген. Пациентът ще получи и препоръки за поддържане на здравето на семейството и за предотвратяване на рак.
Диагностика и тестове
Как се диагностицира фамилната аденоматозна полипоза (FAP)?
Лекарят може да подозира FAP, когато в стомашно-чревния тракт на пациента се открият множество аденоматозни полипи.
Всеки, който има повече от 20 аденоматозни полипа в дебелото черво, трябва да има генетично изследване и генетично консултиране. Генетичното тестване използва кръв или тампон от бузата за получаване на ДНК, която след това се тества, за да се определи дали има мутация на APC ген. След като мутация бъде идентифицирана в индивид, членовете на неговото или нейното семейство могат да бъдат проверени за тази мутация. Пациентите и семействата с FAP ще се възползват, като се присъединят към регистъра за наследствен рак на дебелото черво.
Управление и лечение
Как се лекува фамилната аденоматозна полипоза (FAP)?
Тъй като FAP не може да бъде излекуван, целта на лечението е да се предотврати рак и да се запази здравословен, незасегнат начин на живот за пациента.
Хората, които имат FAP, ще се нуждаят от прегледи на стомашно-чревния тракт и други рискови органи до края на живота си. Те ще получат медицинска помощ от здравен екип, който може да включва:
- Гастроентеролози (специалисти по заболявания на храносмилателната система).
- Колоректални и общи хирурзи.
- Ендокринолози (специалисти по метаболизъм и заболявания на ендокринната система).
- Лекари от първичната медицинска помощ.
- Генетици.
- Генетични консултанти.
- Онколози (специалисти по рак).
Пациентите с FAP се диагностицират или чрез симптоми, ако нямат фамилна анамнеза, за да ги предупредят за риска, или при скрининг, ако са в семейство, засегнато от FAP, или са идентифицирани чрез положителен генетичен тест. Симптоматичните пациенти са изложени на висок риск от рак и обикновено се нуждаят от операция сравнително бързо. Скринираните пациенти нямат симптоми и времето за лечение зависи от това колко тежък е FAP.
Децата, които са наследили мутацията на APC, обикновено започват годишна колоноскопия, когато са на 10 или 11 години. Децата, които имат FAP и развиват симптоми на дебелото черво, като кръв при движенията на червата, коремна болка и/или диария, се проверяват незабавно. Изследването на стомаха и дванадесетопръстника обикновено започва на възраст между 20 и 25 години.
Хирургия
Хирургията е стандартното лечение за предотвратяване на колоректален рак при FAP. Времето и видът на операцията на дебелото черво зависят от броя и размера на полипите в дебелото черво. Ако пациентът няма голям брой полипи на дебелото черво, операцията може да не се препоръча до по-късен етап от живота му.
Ако има твърде много полипи или ако те растат твърде бързо, за да бъдат контролирани чрез колоноскопия, може да се наложи отстраняване на дебелото черво и/или ректума с операция. Червата се реконструира чрез присъединяване на тънките черва към ректума (илеоректална анастомоза) или чрез правене на J торбичка от тънките черва, за да замести ректума, така че пациентът да избегне наличието на постоянна стома (торбичка). Макар че перспективата за операция може да е разочароваща, важно е да се осъзнае, че без нея рискът от колоректален рак е много висок.
Времето и изборът на операция на дебелото черво зависят от няколко фактора, но по-специално от броя и размера на полипите. Лапароскопската хирургия направи отстраняването на дебелото черво по-малко болезнено и по-малко инвалидизиращо.
Лапароскопската хирургия се извършва чрез много малки “ключови” разрези в корема. Лапароскоп – малък инструмент, подобен на телескоп, съдържащ камера – се поставя през разрез близо до пъпа, за да се види вътрешността на корема. Операцията се извършва с помощта на инструменти, поставени през тези малки разрези. Дори след операцията, останалите черва се проверяват всяка година.
Медикаменти
Лекарствата също могат да намалят тежестта на полипите в дебелото черво и ректума. Това е известно като химиопрофилактика и се предписва на избрани пациенти от експерт по химиопрофилактика.
Две лекарства – сулиндак (Clinoril®) и целекоксиб (Celebrex®) – са показали, че намаляват броя на колоректалните полипи и забавят времето на първата операция. Тези лекарства могат също да контролират полипите в торбичката или ректума след операция или необходимостта от допълнителни операции. Тези лекарства обаче не предотвратяват необходимостта от колоноскопия и не е доказано, че предотвратяват рак на дебелото черво.
Ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт
Тъй като аденоматозните полипи могат да се развият в дванадесетопръстника, горната ендоскопия заедно с биопсия (отстраняване на клетки или тъкан за изследване) на полипите трябва да се прави, започвайки около 20-годишна възраст, а след това на всеки 1-3 години. При горна ендоскопия лекарят използва ендоскоп (дълъг, тънък, гъвкав инструмент с диаметър около 1/2 инча), за да изследва вътрешността на горната храносмилателна система.
Ако пациентът има голям брой полипи в дванадесетопръстника, може да се препоръча операция за предотвратяване на рак на дванадесетопръстника. Дванадесетопръстникът се отстранява и чревният тракт се свързва отново вътрешно. Пациенти с напреднал стадий на дуоденална полипоза могат да бъдат лекувани с целекоксиб.
Горната част на стомаха може да бъде покрита с дебели купи от различни видове полипи. В този случай може да се наложи горна ендоскопия и отстраняване на стомашните полипи на всеки 3-6 месеца, за да се гарантира, че ракът не се развива. Ако се открие рак или високостепенна дисплазия (анормален растеж) при стомашна полипоза, се препоръчва отстраняване на стомаха и повторно свързване на чревния тракт.
Щитовидна жлеза
Щитовидната жлеза се проверява всяка година с ултразвуково сканиране по време на диагностицирането или в средата на тийнейджърските години, което от двете е по-рано. Аномалии в щитовидната жлеза, като кисти или калцификации (втвърдявания), обикновено се биопсират по време на ултразвук. Ако се открие рак, щитовидната жлеза се отстранява и функцията на щитовидната жлеза се замества с лекарства.
Discussion about this post