Вагусни маневри за суправентрикуларна тахикардия

Поредица от техники могат да се извършват от пациенти или лекари за облекчаване на често срещаните сърдечни аномалии, но трябва да се внимава.

Суперавентрикуларната тахикардия (SVT) е често срещана сърдечна аномалия, която се представя като бърз сърдечен ритъм. SVT е родов термин, прилаган за всяка тахикардия, произхождаща над вентрикулите и която включва предсърдна тъкан или атриовентрикуларна (AV) възлова тъкан. Това нарушение на сърдечния ритъм може да се появи при здрави индивиди и може да включва такива симптоми като болка в гърдите, сърцебиене, задух, изпотяване, чувство на слабост и рядко може да се появи безсъзнание. Честотата на SVT е приблизително 35 случая на 100 000 пациенти с преобладаване 2,25 случая на 1000 сред общата популация.

Лечението на SVT обикновено включва комбинация от вагусни маневри (VM), лекарства или електрическа терапия. Използването на VM като инструмент за управление от първа линия за възстановяване на SVT както в спешната медицина, така и в доболничната спешна помощ изисква непрекъснат преглед и усъвършенстване, за да се определи както нейната целесъобразност, така и ефективност.

За да се разбере как действа вагусна маневра за забавяне или прекратяване на бърз сърдечен ритъм, е важно да се разбере патофизиологията, лежаща в основата на SVT. SVT е ускорен сърдечен ритъм, който произхожда от камерите над вентрикулите. SVT може да възникне поради различни причини, като структурни аномалии и сърдечна недостатъчност. Използването на VM за управление на SVT изисква също така да се определи какво представлява суправентрикуларна аритмия и как това може да бъде ефективно прекратено чрез повишена миокардна рефрактерност. Има множество класификации на SVT, базирани на електрическия път, който е взет от предсърдията:

Атриовентрикуларна възлова реентрална тахикардия (AVNRT) – Това е най-често срещаната пароксизмална SVT. Пациентите с AVNRT демонстрират двойни атриовентрикуларни нодални входове с различни електрофизиологични свойства, бързите и бавни пътища, които действат като двата крайника на реентрантната верига. Входовете за бърз път близо до компактния AV възел, а входовете за бавен път близо до ос на коронарния синус.

Атриовентрикуларна реентрална тахикардия (AVRT) – Механизмът на AVRT се различава по съществуването на допълнителни пътища (снопове на Кент). Тези проводящи аксесоарни пътища преминават през атриовентрикуларната преграда и по този начин осигуряват по-голяма верига за повторно навлизане, макар и такава, която преминава през AV възела и е подобно засегната от повишен вагусен тонус.

Блуждаещият нерв доставя парасимпатикови двигателни влакна на миокарда. ВМ включват различни техники, използвани за стимулиране на аортни барорецептори, разположени в стените на аортната дъга и в каротидните тела. Тези рецептори предизвикват повишаване на вагусния тонус, което стимулира реакция на брадикардия на нивото на AV възела. Това действа, за да удължи рефрактерността на възловата тъкан и да наруши веригата за повторно влизане.

Техники за маневриране с вагус

В медицината са използвани множество вариации на VM. Тези техники включват:

• Кашлица: Кашлицата създава същия физиологичен отговор като понасянето надолу (виж по-долу), но може да бъде по-лесна за изпълнение. Кашлицата трябва да бъде силна и продължителна (т.е. една кашлица вероятно няма да бъде ефективна за прекратяване на аритмия).
• Студен стимул към лицето: Тази техника включва потапяне на лицето на пациента в ледено студена вода. Алтернативните методи включват поставяне на лед върху лицето или кърпа, напоена с ледена вода. Дразнителите на студа към лицето трябва да продължат около 10 секунди. Това действие създава физиологичен отговор, подобен на човек, потопен в студена вода (Рефлекс на Diver).
• Каротиден масаж: Тази техника се извършва с врата на пациента в удължено положение, главата е обърната встрани от масажираната страна. Масажирайте само едната страна наведнъж. Натискът се прилага под ъгъла на челюстта с нежни кръгови движения за около 10 секунди. Пациентът трябва да бъде наблюдаван през цялото време. Имайте предвид, че тази техника не се препоръчва за всички. Пациенти, които имат стеноза на каротидната артерия и анамнеза за тютюнопушене, например, може да не са добри кандидати за процедурата.
• Задушаване: Задушването стимулира блуждаещия нерв и може да спре епизод на SVT. Езиков депресор се вмъква за кратко в устата на пациента, докосвайки задната част на гърлото, което кара човека рефлекторно да запушва. Ганг рефлексът стимулира вагусния нерв.
• Повлияване: Медицински наричана маневра на валсалвата, тази техника е един от най-често срещаните начини за стимулиране на блуждаещия нерв. Пациентът е инструктиран да лежи надолу, сякаш изхожда. Всъщност пациентът изтича срещу затворен глотис. Алтернативен начин за извършване на маневра на валсалва е да се каже на пациента да духа през запушена сламка или цев от спринцовка от 10 ml за 15-20 секунди. Тези маневри повишават вътрегрудното налягане и стимулират блуждаещия нерв.

Четири фази на маневра на валсалва

Първото обяснение зад процеса на използване на маневра на валсалва е описано през 1936 г. от Hamilton et al. и все още е призната за своята точност и днес. Те описаха четири фази, които настъпват при опит за маневра:

1. Преходно повишаване на аортното налягане и компенсаторно намаляване на сърдечната честота, дължащо се на повишено вътрегрудно налягане, генерирано по време на ранното задържане на дишането и усилие срещу определена съпротива.
2. Край на преходния период, с намаляване на аортното налягане (и придружаващо барорецепторна стимулация) и увеличаване на сърдечната честота.
3. Край на деформационната фаза на маневрата, с намаляващо аортно налягане и компенсаторно покачване на сърдечната честота (късно във фаза 3).
4. Повишено венозно връщане, водещо до повишаване на аортното налягане и компенсаторно намаляване на сърдечната честота (връщане към пулса в покой в ​​края на фазата).

Патофизиологичната основа на действието на четирите фази на маневрата се основава на естеството на повишената рефрактерност на AV възловата тъкан, особено на ефекта на вагусната активност. Този ефект се проявява чрез повишено вътрегрудно налягане, водещо до барорецепторна стимулация, както се демонстрира чрез реакциите на сърдечната честота и кръвното налягане.

Най-добрите налични доказателства в момента, по-специално работата на Тейлър и Уонг (2004), подкрепят следните три критерия в основан на доказателства модел на практиката на маневра на валсалвата за реверсия на SVT в условията на спешна помощ:

1. Легнало положение в легнало положение – максималната чувствителност към барорефлекс се постига в легнало положение, като по-вероятно е синкоп и други странични ефекти да се наблюдават при пациенти седнали или изправени.
2. Продължителност на напрежението от 15 секунди – често използваните продължителности са 15 и 20 секунди, като първата се препоръчва за аварийната настройка и по-голямата продължителност се препоръчва за диагностичната настройка. Като цяло продължителността трябва да максимизира автономния отговор и да бъде поносима от пациента, за да бъде ефективна.
3. Вътрегрудно / интраорално налягане (отворен глотис) от 40 mmHg – проучванията показват, че нивата на налягане от 30 mmHg или по-ниски са неефективни при генериране на подходящ вагусен отговор или че нивата на налягане над 50 mmHg вероятно ще доведат до появата на странични ефекти като кръвоизлив в ретината или удар. Поддържа се използването на 40 mmHg като безопасно налягане.

Предпазни мерки

Пациентите трябва да бъдат инструктирани как да изпълняват правилно VM, преди да се опитат да го направят. Освен това каротидният масаж се препоръчва само за избрани пациенти и може да се извършва само от лекар.

От съществено значение е да се разбере, че не винаги е подходящо пациентът да опита VM. Например, ако пациентът има SVT и е нестабилен, VM може да забави окончателното лечение като кардиоверсия. Някои потенциални усложнения включват замаяност и аритмия, произхождаща от вентрикулите.

Повечето пациенти могат лесно да бъдат научени как да извършват ВМ и могат да се правят почти навсякъде. Ако лекарят гарантира, че пациентът е подходящ кандидат за VM, пациентът може да бъде инструктиран да извършва маневри у дома в някои ситуации.

Управлението на SVT, използващо VM, е разчитало на вековна процедура, която е претърпяла само незначителни модификации с течение на времето. Идентифицирането на специфични видове възлова тахикардия с повторно навлизане може, с по-нататъшни изследвания, да идентифицира кой SVT ритъм може да се върне най-добре, използвайки VM в ранните етапи на аритмия. По-нататъшното изследване на доболничното и спешното отделение може да осигури полза за практиката на VM чрез изследване на продължителността на симптомите и успеха на реверсията, подходящо време за възстановяване между опитите за VM и броя на опитите за VM, които дават максимален ефект на реверсия преди друга терапевтична намеса.