Разбиране на възстановяването и искове на Medicare

Как работи възстановяването на разходите по Medicare?

Центровете за Medicare и Medicaid (CMS) определят ставки за възстановяване на разходите за всички медицински услуги и оборудване, обхванати от Medicare. Когато доставчикът приеме възлагане, той се съгласява да приеме таксите, установени от Medicare.

Доставчиците не могат да ви таксуват за разликата между нормалната им ставка и таксите, определени от Medicare. По-голямата част от плащанията на Medicare се изпращат до доставчици на услуги по част А и част Б.

Имайте предвид, че все още сте отговорни за плащането на всички доплащания, съзастраховки и приспадания, които дължите като част от вашия план.

След това ще прегледаме как работи възстановяването на разходите с всяка част от Medicare.

Medicare част А

Medicare Част А покрива болнични услуги, хосписни грижи и ограничени домашни здравни грижи и квалифицирани медицински сестри.

Всички ваши разходи, свързани с Част А, се покриват от Medicare, ако ги получите чрез участващ доставчик, който приема възлагане на Medicare. Вие носите отговорност за вашата част, включително всички разходи за доплащане, приспадане и съзастраховане.

В някои случаи може да се наложи да подадете иск, ако заведението не успее да подаде иска или ако получите сметка от доставчик, защото доставчикът или доставчикът не участва в Medicare.

Можете да проверите състоянието на всички ваши покрити искове за разходи по два начина:

• чрез резюмето на Medicare, изпращано по пощата на всеки 3 месеца
• като влезете в MyMedicare.gov, за да видите състоянието на исковете

Medicare част Б

Medicare Част B обхваща посещенията при лекар, амбулаторните грижи и превантивните услуги.

Някои неучастващи лекари може да не подадат иск в Medicare и да ви таксуват директно за услуги. Когато избирате лекар, уверете се, че той приема назначението на Medicare. Неучастващите доставчици могат да поискат от вас да платите предварително и да подадете иск.

Medicare не плаща за услуги извън Съединените щати, освен при специални условия, като спешни случаи, когато американски лекар или съоръжение не са наблизо. Medicare определя тези случаи на индивидуална основа, след като подадете иск.

Medicare ще плаща за услуги на борда на кораби при спешни медицински случаи или ситуации на нараняване. Можете да подадете иск, ако имате Част Б, ако лекуващият ви лекар е упълномощен да практикува в Съединените щати и ако сте твърде далеч от заведение в САЩ, когато е възникнала спешната ситуация.

Предимство на Medicare (част В)

Medicare Advantage или част C работи малко по-различно, тъй като е частна застраховка. В допълнение към покритието на част A и част B, можете да получите допълнително покритие като стоматология, зрение, лекарства с рецепта и др.

Повечето компании ще подадат искове за услуги. Тъй като Medicare Advantage е частен план, никога не подавате документи за възстановяване от Medicare за неизплатена сума. Ще подадете иск до частната застрахователна компания, за да ви възстанови разходите, ако сте били директно таксувани за покрити разходи.

Има няколко опции за планове за част C, включително HMO и PPO. Всеки план има доставчици в мрежата и извън мрежата. В зависимост от обстоятелствата, ако видите доставчик извън мрежата, може да се наложи да подадете иск, за да бъдете възстановени от плана.

Не забравяйте да попитате плана за правилата за покритие, когато се регистрирате. Ако сте били таксувани за покрита услуга, можете да се свържете със застрахователната компания, за да попитате как да подадете иск.

Medicare, част D

Medicare Част D или покритието за лекарства, отпускани с рецепта, се осигурява чрез частни застрахователни планове. Всеки план има собствен набор от правила за това кои лекарства са обхванати. Тези правила или списъци се наричат ​​формуляр и това, което плащате, се основава на система от нива (генерични, марка, специални лекарства и т.н.).

Аптеката (на дребно или по пощата), където попълвате рецептите си, ще подаде вашите искове за покрити лекарства. Трябва да платите доплащането и евентуално съзастраховане. Ако сами плащате за лекарство, не можете да подадете иск до Medicare. Всички искове ще бъдат подадени до вашия застраховател.

кога да подадете иск за лекарства

Причините, поради които може да се наложи да подадете иск за лекарства от част D, включват:

• сте платили за ваксина, която е покрита
• пътували сте извън района на плана си и сте свършили лекарствата и се наложи да ги закупите
• получавате лекарства в спешно отделение, амбулаторна хирургия или клиника от аптека извън мрежата по време на вашия „статус на наблюдение“
• не сте имали достъп до лекарствата си поради извънредно положение или бедствие в щата или федерално ниво и трябваше да ги закупите

В някои случаи, ако лекарството не е покрито или цената е по-висока, отколкото очаквате, може да се наложи да попитате плана за покритие.

Ако сте платили за лекарство, можете да поискате възстановяване, като попълните формуляр за искане за определяне на покритието. Ако не сте платили за лекарството, вие или вашият лекар можете да поискате от плана си „определяне на покритието“ или изключение, за да покриете лекарството. Можете също да подадете жалба в писмена форма, за да получите покрити лекарства.

Medigap

Medicare плаща 80 процента от вашите покрити разходи. Ако имате оригинален Medicare, вие носите отговорност за останалите 20 процента, като плащате приспадания, доплащания и съзастраховане.

Някои хора купуват допълнителна застраховка или Medigap чрез частна застраховка, за да помогнат за плащането на някои от 20 процента. Има 10 различни плана, които предлагат различни опции за покритие.

Medigap ще плаща само за артикули, одобрени от Medicare, и не можете да закупите Medigap, ако имате план Medicare Advantage. Няма мрежови ограничения с плановете Medigap. Ако доставчикът приеме заданието, той приема Medigap.

Ако отидете при доставчик, който приема възлагане на Medicare, след като исковата молба е подадена в Medicare, остатъкът може да бъде изплатен от вашия план Medigap. Не забравяйте да покажете вашата карта Medigap заедно с вашата карта Medicare на вашия доставчик по време на услугата.

След като Medicare изплати своя дял, балансът се изпраща към плана Medigap. След това планът ще плати част или изцяло в зависимост от ползите от вашия план. Вие също така ще получите обяснение за обезщетенията (EOB) с подробности какво е платено и кога.

Ако сте били таксувани или трябвало да платите предварително, имате 1 година от датата на услугата, за да подадете иск за възстановяване.

Видове възстановяване на разходи по Medicare

Нека разгледаме основните типове доставчици на Medicare за оригинален Medicare (част А и Б) и как работи възстановяването на разходите.

Участващ доставчик

Повечето доставчици попадат в тази категория. Те са подписали договор с Medicare за приемане на възлагане. Те се съгласяват да приемат определени цени на CMS за покрити услуги. Доставчиците ще таксуват Medicare директно и не е нужно да подавате иск за възстановяване на разходите.

В редки случаи доставчикът може да не успее или да откаже да подаде иск и може да ви таксува директно за услуги; въпреки това, ако приемат прехвърлянето, те са отговорни за предявяването на иска. Ако сте се опитали да накарате доставчика да подаде иск и той откаже, можете да съобщите за проблема, като се обадите на 800-MEDICARE или на горещата линия за измами на главния инспектор на 800-HHS-TIPS.

Доставчик за отказване

Тези доставчици не приемат Medicare и са подписали договор за изключване. Ако отидете при доставчик за отказване, трябва да платите за всички услуги. Цените може да са по-високи от таксите на Medicare и не можете да подадете иск за тези такси, освен ако не са част от спешна медицинска помощ. Вие носите отговорност за плащането директно на доставчика.

Доставчикът трябва да ви даде информация за техните такси. Добра идея е да потвърдите, че доставчикът приема назначение на Medicare, за да избегне по-високи или неочаквани такси. Доставчиците на отказ са най-малката категория. Един пример за доставчик на отказ е психиатър, много от които не приемат Medicare.

Неучастващ доставчик

Ако доставчикът не е участващ доставчик, това означава, че не приема възлагане. Те могат да приемат пациенти на Medicare, но не са се съгласили да приемат зададената тарифа на Medicare за услуги.

Това може да означава, че трябва да платите до 15 процента повече от одобрената от Medicare тарифа за услуга. Държавите могат да ограничат тази ставка до 5 процента повишение, наречено още „ограничаване на таксата“. Това е максималната сума, която може да бъде начислена на пациентите на Medicare след 20-процентното съзастраховане. дълготрайното медицинско оборудване (DME) не попада под правилото за ограничаване на таксуването.

Някои неучастващи доставчици ще таксуват Medicare, но други може да поискат да им платите директно и да подадете своя собствена молба за Medicare за възстановяване на разходите.

Специални обстоятелства

В някои случаи доставчикът може да ви помоли да подпишете предварително уведомление за бенефициента (ABN), формуляр за освобождаване от отговорност, който обяснява защо доставчикът смята, че конкретна услуга може да не се покрива от Medicare. Формулярът трябва да е много конкретен за това защо доставчикът смята, че дадена услуга може да не е покрита. Това не може да бъде общо известие.

Подписвайки ABN, вие се съгласявате с очакваните такси и поемате отговорността да платите за услугата, ако Medicare откаже възстановяване. Не забравяйте да зададете въпроси за услугата и помолете доставчика си първо да подаде иск до Medicare. Ако не посочите това, ще бъдете таксувани директно.

Как подавате иск за възстановяване на разходи по Medicare?

Както споменахме по-рано, рядко се налага да подавате иск, ако имате оригинален Medicare (част А и Б) и доставчикът на услуги е участващ доставчик.

1. След като видите неуредените искове, първо се обадете на доставчика на услуги, за да го помолите да подадат иска. Ако не могат или не искат да подадат, можете да изтеглите формуляра и да подадете иска сами.
2. Отидете на Medicare.gov и изтеглете формуляр CMS-1490-S за заявка на пациента за медицинско плащане.
3. Попълнете формуляра, като следвате внимателно предоставените инструкции. Обяснете подробно защо подавате иск (лекар не е подал, доставчикът ви е таксувал и т.н.) и предоставете подробната сметка с името и адреса на доставчика, диагнозата, датата и местоположението на услугата (болница, лекарски кабинет) и описание на услугите.
4. Предоставете всякаква допълнителна информация, която смятате, че ще бъде полезна за възстановяване на разходите.
5. Не забравяйте да направите и запазите копие на всичко, което изпращате за вашите записи.
6. Изпратете формуляра по пощата до вашия изпълнител на Medicare. Можете да проверите в указателя на изпълнителите, за да видите къде да изпратите искането си. Това също е посочено по щат във вашето резюме на Medicare или можете да се обадите на Medicare на 1-800-633-4227.
7. И накрая, ако трябва да посочите някой друг, който да подаде иска или да говорите с Medicare вместо вас, трябва да попълните формуляра „Разрешаване за разкриване на лична здравна информация“.

Можете да видите всички неуредени искове, като проверите вашето резюме на Medicare (изпращано по пощата на всеки 3 месеца) или като отидете на MyMedicare.gov.

Original Medicare плаща по-голямата част (80 процента) от вашите покрити разходи по Част А и Част Б, ако посетите участващ доставчик, който приеме заданието. Те също така ще приемат Medigap, ако имате допълнително покритие. В този случай рядко ще се налага да подавате иск за възстановяване на разходите.

Можете да следите всичките си висящи искове, като прегледате резюмето на Medicare онлайн или когато то дойде по пощата. Имате 1 година от датата на вашата услуга, за да подадете иск, ако той никога не е бил подаден от доставчика.

В някои случаи може да се наложи да платите за услугите си и да подадете иск за възстановяване на разходите. Процесът е лесен за следване и е налична помощ. Ако имате въпроси, можете да се обадите на I-800-MEDICARE или да се свържете с местната програма за държавна здравноосигурителна помощ (SHIP).

Не подавате формуляри за иск за Medicare, ако имате частни планове Medicare Advantage, Medigap или Medicare Part D. Medigap се изплаща, след като Medicare уреди иска. За частни планове Medicare Advantage и Part D вие подавате документи директно с плана. Добре е да се обадите на плана и да попитате как да подадете иск.