Какво е реактивен артрит?

Реактивен артрит
Реактивен артрит на коляното
Специалност	Ревматология

Реактивен артрит, познат още като Синдром на Reiter, е форма на възпалителен артрит, който се развива в отговор на инфекция в друга част на тялото (кръстосана реактивност). Контактът с бактерии и развитието на инфекция може да отключи болестта. По времето, когато пациентът се прояви със симптоми, често хроничната инфекция е излекувана или е в ремисия, което затруднява определянето на първоначалната причина.

Артритът често се съчетава с други характерни симптоми; по-рано това се наричаше синдром на Reiter, болест на Reiter или артрит на Reiter. Терминът „реактивен артрит“ е силно предпочитан и все по-често се използва като заместител на това наименование, тъй като Ханс Конрад Юлиус Райтер не е първият, който описва синдрома, заключенията му относно патогенезата му са неправилни и тъй като той е извършил военни престъпления като нацист в Концлагер Бухенвалд по време на Втората световна война.

Проявите на реактивния артрит включват следната триада от симптоми: възпалителен артрит на големи стави, възпаление на очите под формата на конюнктивит или увеит и уретрит при мъжете или цервицит при жените. Артритът, възникващ самостоятелно след сексуално излагане или ентерична инфекция, е известен също като реактивен артрит. Пациентите могат да се представят и с лигавични кожни лезии, както и с псориазисоподобни кожни лезии като цицинатен баланит и кератодерма blennorrhagicum. Ентезитът може да обхване ахилесовото сухожилие, което води до болка в петата. Не всички засегнати лица имат всички прояви.

Клиничният модел на реактивния артрит обикновено се състои от възпаление на по-малко от пет стави, което често включва коляното или сакроилиачната става. Артритът може да бъде „добавъчен“ (повече стави се възпаляват в допълнение към основно засегнатата) или „мигриращ“ (нови стави се възпаляват, след като първоначално възпаленото място вече се е подобрило).

Реактивният артрит е RF-серонегативен, свързан с HLA-B27 артрит, често утаен от пикочно-полови или стомашно-чревни инфекции. Най-честите причинители са чревни инфекции (с Салмонела, Шигела или Campylobacter) и инфекции, предавани по полов път (с Chlamydia trachomatis); обаче може да се случи и след стрептококови инфекции от група А.

Най-често поразява индивиди на възраст 20–40 години, по-често се среща при мъжете, отколкото при жените и по-често при белите, отколкото при чернокожите. Това се дължи на високата честота на гена HLA-B27 в бялата популация. Може да се появи в епидемична форма. Пациентите с ХИВ също имат повишен риск от развитие на реактивен артрит.

Многобройни случаи по време на Първата и Втората световни войни фокусираха вниманието върху триадата на артрит, уретрит и конюнктивит (често с допълнителни мукокутални лезии), която по това време също се наричаше Синдром на Fiessenger-Leroy-Reiter.

Знаци и симптоми

Keratoderma blennorrhagicum поради реактивен артрит

• Тъй като общите засегнати системи включват окото, пикочната система и ръцете и краката, една клинична мнемоника при реактивен артрит е „Не виждам, не мога да пикая, не мога да се кача на дърво“.
• Класическата триада се състои от:
  • Конюнктивит
  • Негонококов уретрит
  • Асиметричен олигоартрит
• Симптомите обикновено се проявяват в рамките на 1–3 седмици, но могат да варират от 4 до 35 дни от началото на подбудителния епизод на заболяването.
• Класическото представяне на синдрома започва с пикочни симптоми като пареща болка при уриниране (дизурия) или повишена честота на уриниране. Може да възникнат други урогенитални проблеми като простатит при мъжете и цервицит, салпингит и / или вулвовагинит при жени.
• Представя се с моноартрит, засягащ големите стави като коленете и сакроилиачния гръбначен стълб, причиняващ болка и подуване. Може да има асиметричен възпалителен артрит на междуфаланговите стави, но с относително щадене на малки стави като китката и ръката.
• Пациентът може да има ентезит, представящ се като болка в петата, ахилесов тендинит или плантарен фасциит, заедно с balanitis circinata (циркунатен баланит), който включва лезии на пениса, присъстващи при около 20 до 40 процента от мъжете със заболяването.
• Малък процент от мъжете и жените развиват малки твърди възли, наречени keratoderma blennorrhagicum, на стъпалата на краката и по-рядко на дланите на ръцете или другаде. Наличието на кератодерма blennorrhagica е диагностика на реактивен артрит при отсъствие на класическата триада. Подкожните възли също са характеристика на това заболяване.
• Очно засягане (лек двустранен конюнктивит) се среща при около 50% от мъжете със синдром на урогенитален реактивен артрит и около 75% от мъжете със синдром на ентеричен реактивен артрит. Конюнктивит и увеит могат да включват зачервяване на очите, болка и дразнене в очите или замъглено зрение. Засягането на очите обикновено се проявява в началото на реактивния артрит и симптомите могат да идват и си отиват.
• Дактилит или „колбасна цифра“, дифузно подуване на единичен пръст или пръст на крака, е отличителна черта на реактивния артрит и други периферни спондилартритиди, но може да се наблюдава и при полиартикуларна подагра и саркоидоза.
• Могат да присъстват лигавични лезии. Общите открития включват язви в устата, които идват и си отиват. В някои случаи тези язви са безболезнени и остават незабелязани. В устната кухина пациентите могат да страдат от повтарящ се афтозен стоматит, географски език и мигриращ стоматит с по-високо разпространение от общото население.
• Някои пациенти страдат от сериозни стомашно-чревни проблеми, подобни на тези на болестта на Crohn.
• Около 10 процента от хората с реактивен артрит, особено тези с продължителен ход на заболяването, ще развият сърдечни прояви, включително аортна регургитация и перикардит. Реактивният артрит е описан като предшественик на други ставни състояния, включително анкилозиращ спондилит.

Причини

Реактивният артрит се свързва с гена HLA-B27 в хромозома 6 и от наличието на ентезит като основна патологична лезия и се предизвиква от предшестваща инфекция. Най-честата провокираща инфекция в САЩ е гениталната инфекция с Chlamydia trachomatis. Други бактерии, за които е известно, че причиняват реактивен артрит, които са по-разпространени в световен мащаб, са Ureaplasma urealyticum, Салмонела spp., Шигела spp., Йерсиния spp., и Campylobacter spp.

Пристъп на хранително отравяне или стомашно-чревна инфекция също може да предшества заболяването (последните четири рода бактерии, споменати по-горе, са ентерични бактерии).Шигела е най-често срещаният организъм, причиняващ реактивен артрит след диария. Chlamydia trachomatis е най-честата причина за реактивен артрит след уретрит. Уреаплазма и микоплазма са редки причини. Има някои косвени доказателства за други организми, причиняващи болестта, но подробностите са неясни.

Реактивният артрит обикновено се проявява около 1–3 седмици след известна инфекция. Механизмът на взаимодействие между заразяващия организъм и гостоприемника е неизвестен. Културите на синовиалната течност са отрицателни, което предполага, че реактивният артрит се причинява или от автоимунен отговор, включващ кръстосана реактивност на бактериални антигени със ставни тъкани, или от бактериални антигени, които по някакъв начин са се отложили в ставите.

Диагноза

Има малко клинични симптоми, но клиничната картина е доминирана от артрит в една или повече стави, което води до болка, подуване, зачервяване и усещане за топлина в засегнатите области.

Уретрата, шийката на матката и гърлото могат да бъдат намазани в опит да се култивират причинителите. Културите могат също да се извършват върху проби от урина и изпражнения или върху течност, получена чрез артроцентеза.

Тестовете за C-реактивен протеин и скорост на утаяване на еритроцитите са неспецифични тестове, които могат да бъдат направени, за да потвърдят диагнозата на синдрома.
Може да се направи и кръвен тест за генетичен маркер HLA-B27. Около 75 процента от всички пациенти с реактивен артрит имат този ген.

Диагностични критерии

Въпреки че няма окончателни критерии за диагностициране на съществуването на реактивен артрит, Американският колеж по ревматология публикува насоки за чувствителност и специфичност.

Лечение на реактивен артрит

Основната цел на лечението е да се идентифицира и унищожи основния инфекциозен източник с подходящи антибиотици, ако все още има. В противен случай лечението е симптоматично за всеки проблем. Неспецифичният уретрит може да бъде лекуван с кратък курс на тетрациклин. Използват се аналгетици, особено НСПВС. Може да са необходими стероиди, сулфасалазин и имуносупресори за пациенти с тежки реактивни симптоми, които не реагират на друго лечение. Местните кортикостероиди са полезни в случай на ирит.

Прогноза

Реактивният артрит може да бъде самоограничаващ се, често повтарящ се, хроничен или прогресиращ. Повечето пациенти имат тежки симптоми с продължителност от няколко седмици до шест месеца. 15 до 50 процента от случаите включват повтарящи се пристъпи на артрит. Хроничен артрит или сакроилеит се среща в 15–30% от случаите. Повтарящите се пристъпи в продължение на много години са често срещани и пациентите понякога завършват с хроничен и инвалидизиращ артрит, сърдечни заболявания, амилоидни отлагания, анкилозиращ спондилит, имуноглобулин A нефропатия, нарушения на сърдечната проводимост или аортит с аортна регургитация. Въпреки това, повечето хора с реактивен артрит могат да очакват да живеят нормален живот и да поддържат почти нормален начин на живот със скромни адаптации за защита на засегнатите органи.

Епидемиология

Тъй като жените могат да бъдат поддиагностицирани, е трудно да се оцени точната честота на реактивния артрит. Няколко проучвания обаче са завършени. В Норвегия между 1988 и 1990 г. честотата е била 4,6 случая на 100 000 за реактивен артрит, предизвикан от хламидия, и 5 случая на 100 000 за този, предизвикан от ентерични бактерии. През 1978 г. във Финландия е установено, че годишната честота е 43,6 на 100 000.