Кахексия | |
---|---|
Други имена | Синдром на загуба |
![]() |
|
Процеси и механизми, свързани с кахексия, свързана с рак | |
Специалност | Онкология, вътрешни болести, физикална медицина и рехабилитация |
Симптоми | внезапна загуба на тегло, променени сигнали за хранене |
Прогноза | много беден |
Честота | 1% |
Смъртни случаи | 1,5 до 2 милиона души годишно |
Кахексия е сложен синдром, свързан с основно заболяване, причиняващо продължаваща мускулна загуба, която не е напълно обърната с хранителни добавки. Редица заболявания могат да причинят кахексия, най-често рак, застойна сърдечна недостатъчност, хронична обструктивна белодробна болест, хронична бъбречна болест и СПИН. Системното възпаление от тези състояния може да причини вредни промени в метаболизма и телесния състав. За разлика от загубата на тегло от неадекватен прием на калории, кахексията причинява предимно загуба на мускули вместо загуба на мазнини. Диагностиката на кахексия може да бъде трудна поради липсата на добре установени диагностични критерии. Кахексията може да се подобри с лечението на основното заболяване, но други подходи за лечение имат ограничена полза. Кахексията е свързана с повишена смъртност и лошо качество на живот.
![Диаграма на кахексия, свързана с рак](https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/a/a3/Cancer-associated_cachexia_diagram.jpg/1024px-Cancer-associated_cachexia_diagram.jpg)
Какво причинява кахексия?
Кахексията може да бъде причинена от различни медицински състояния, но най-често се свързва с рак в краен стадий, известен като ракова кахексия. Около 50% от всички пациенти с рак страдат от кахексия. Тези с рак на горната част на стомашно-чревния тракт и панкреаса имат най-висока честота на развитие на кахексичен симптом. Разпространението на кахексия се повишава в по-напреднали стадии и се очаква да засегне 80% от пациентите с терминален рак.
Застойна сърдечна недостатъчност, СПИН, хронична обструктивна белодробна болест и хронична бъбречна болест са други състояния, които често причиняват кахексия. Кахексията може да бъде резултат и от напреднали стадии на муковисцидоза, множествена склероза, болест на двигателния неврон, болест на Паркинсон, деменция, туберкулоза, множествена атрофия на системата, отравяне с живак, болест на Crohn, ревматоиден артрит и цьолиакия, както и други системни заболявания.
Механизъм на кахексия
Точният механизъм, при който тези болести причиняват кахексия, е слабо разбран и вероятно е многофакторен с включени множество болестни пътища. Изглежда, че възпалителните цитокини играят централна роля, включително TNF (който също е наречен „кахексин“ или „кахектин“), интерферон гама и интерлевкин 6. Доказано е, че TNF има директен катаболен ефект върху скелетната мускулатура и мастната тъкан чрез убиквитин протеазома пътека. Този механизъм включва образуването на активни кислородни видове, което води до повишаване на регулацията на транскрипционния фактор NF-κB. NF-kB е известен регулатор на гените, които кодират цитокини и цитокинови рецептори. Повишеното производство на цитокини индуцира протеолиза и разграждане на миофибриларните протеини. Системното възпаление също причинява намален протеинов синтез чрез инхибиране на пътя Akt / mTOR.
Въпреки че много различни видове тъкани и клетки могат да бъдат отговорни за увеличаването на циркулиращите цитокини, доказателствата сочат, че самите тумори са важен източник на фактори, които могат да насърчат кахексията при рак. Получените от тумора молекули като липиден мобилизиращ фактор, индуциращ протеолиза фактор и митохондриални разединяващи протеини могат да предизвикат разграждане на протеина и да допринесат за кахексия. Неконтролираното възпаление при кахексия може да доведе до повишена скорост на метаболизма в покой, допълнително увеличавайки потребностите от протеини и енергийни източници.
Има данни и за промяна в контурите за контрол на храненето при кахексия. Високите нива на лептин, хормон, секретиран от адипоцити, блокират освобождаването на невропептид Y, който е най-мощният стимулиращ храненето пептид в хипоталамусната орексигенна мрежа, което води до намален енергиен прием въпреки голямото метаболитно търсене на хранителни вещества.
Диагностика на кахексия
Диагностични насоки и критерии са предложени наскоро въпреки разпространението на кахексия и различни критерии, основните характеристики на кахексията включват прогресивно изчерпване на мускулната и мастната маса, намален прием на храна, анормален метаболизъм на въглехидрати, протеини и мазнини, намалено качество на живот и повишено физическо увреждане.
В миналото промените в телесното тегло са били използвани като основни показатели на кахексията, включително нисък индекс на телесна маса и неволна загуба на тегло над 10%. Използването само на тегло е ограничено от наличието на оток, туморна маса и високото разпространение на затлъстяването сред общата популация. Критериите, основани на теглото, не вземат предвид промените в телесния състав, особено загубата на чиста телесна маса.
В опит да се включи по-широка оценка на тежестта на кахексията, са предложени диагностични критерии, използващи оценки на лабораторни показатели и симптоми в допълнение към теглото. Критериите включват загуба на тегло от поне 5% за 12 месеца или нисък индекс на телесна маса (под 22 kg / m2) с поне три от следните характеристики: намалена мускулна сила, умора, анорексия, нисък индекс на маса без мазнини или необичайна биохимия (повишени възпалителни маркери, анемия, нисък серумен албумин). При пациенти с рак кахексията се диагностицира от неволна загуба на тегло над 5%. За пациенти с рак с индекс на телесна маса под 20 kg / m2, кахексия се диагностицира след неволна загуба на тегло над 2%. Освен това може да се диагностицира чрез саркопения или загуба на скелетна мускулна маса.
Лабораторните маркери се използват за оценка на хора с кахексия, включително албумин, преалбумин, С-реактивен протеин или хемоглобин. Въпреки това, лабораторните показатели и граничните стойности не са стандартизирани за различни диагностични критерии. Понякога се измерват реагенти с остра фаза (IL-6, IL-1b, фактор на туморна некроза-a, IL-8, интерферон-g), но корелират слабо с резултатите. Няма биомаркери за идентифициране на хора с рак, които могат да развият кахексия.
В усилията за по-добра класификация на тежестта на кахексията са предложени няколко системи за оценяване, включително Cachexia Staging Score (CSS) и Cachexia Score (CASCO). CSS отчита загубата на тегло, субективното докладване на мускулната функция, състоянието на работата, загубата на апетит и лабораторните промени, за да категоризира пациентите в не-кахексия, пре-кахексия, кахексия и рефрактерна кахексия. Cachexia SCOre (CASCO) е друг валидиран резултат, който включва оценка на загуба и състав на телесното тегло, възпаление, метаболитни нарушения, имуносупресия, физическа работоспособност, анорексия и качество на живот.
Оценката на промените в телесния състав е ограничена от трудността при измерване на мускулната маса и здравето по неинвазивен и рентабилен начин. Изследвани са изображения с количествено определяне на мускулната маса, включително анализ на биоелектричен импеданс, компютърна томография, двуенергийна рентгенова абсорбциометрия (DEXA) и ядрено-магнитен резонанс, но не се използват широко.
Определение за кахексия
Идентифицирането, лечението и изследването на кахексията в исторически план са били ограничени от липсата на широко приета дефиниция за кахексия. През 2011 г. международна група за консенсус прие дефиниция за кахексия като „мултифакторен синдром, дефиниран от продължаваща загуба на скелетна мускулна маса (със или без загуба на мастна маса), която може да бъде частично, но не изцяло обърната чрез конвенционална хранителна подкрепа“.
Кахексията се различава от загубата на тегло поради недохранване от малабсорбция, анорексия или анорексия поради голямо депресивно разстройство. Загубата на тегло поради неадекватен прием на калории обикновено причинява загуба на мазнини преди загуба на мускули, докато кахексията причинява предимно загуба на мускули. Кахексията също се различава от саркопенията или свързаната с възрастта мускулна загуба, въпреки че те често съществуват едновременно.
Лечение на кахексия
Управлението на кахексия зависи от основната причина, общата прогноза и нуждите на засегнатото лице. Най-ефективният подход към кахексията е лечението на основния процес на заболяването. Пример за това е намаляването на кахексията от СПИН чрез високоактивна антиретровирусна терапия. Това обаче често не е възможно или може би е недостатъчно, за да се обърне синдромът на кахексията при други заболявания. Подходите за смекчаване на мускулната загуба включват упражнения, хранителни терапии и лекарства.
Упражнение
Терапията, която включва редовни физически упражнения, се препоръчва за лечение на кахексия поради положителните ефекти от упражненията върху скелетните мускули. Хората с кахексия обикновено съобщават за ниски нива на физическа активност и малцина се включват в упражнения, поради ниската мотивация за упражнения и убеждението, че упражненията могат да влошат симптомите им или да причинят вреда.
Лекарства
Лекарствата за стимулиране на апетита се използват за лечение на кахексия за увеличаване на приема на храна, но не са ефективни за спиране на загубата на мускули и могат да имат вредни странични ефекти. Стимулантите за апетит включват глюкокортикоиди, канабиноиди или прогестини като мегестрол ацетат. Антиеметици като 5-HT3 антагонистите също често се използват при ракова кахексия, ако гаденето е виден симптом.
Анаболно-андрогенните стероиди като оксандролон могат да бъдат полезни при кахексия, но тяхната употреба се препоръчва за максимум две седмици, тъй като по-продължителната терапия увеличава страничните ефекти. Въпреки че предварителните проучвания предполагат, че талидамидът може да бъде полезен, преглед на Cochrane не открива доказателства, които да вземат информирано решение относно употребата на това лекарство при пациенти с рак с кахексия.
Хранене
Повишената скорост на метаболизма и потискането на апетита, често срещана при кахексия, може да усложни загубата на мускулна маса. Проучвания, използващи калорични добавки с протеини, предполагат, че може да се постигне поне стабилизация на теглото, въпреки че в тези проучвания не са наблюдавани подобрения в чистата телесна маса.
Добавки
Изследвано е, че приложението на екзогенни аминокиселини служи като протеиносъхраняващо метаболитно гориво, като осигурява субстрати както за мускулния метаболизъм, така и за глюконеогенезата. Аминокиселините с разклонена верига левцин и валин могат да имат потенциал да инхибират свръхекспресията на пътищата на разграждане на протеина. Аминокиселината глутамин се използва като компонент на перорални добавки за преодоляване на кахексията при хора с напреднал рак или ХИВ / СПИН.
β-хидрокси β-метилбутират (HMB) е метаболит на левцин, който действа като сигнална молекула за стимулиране на протеиновия синтез. Проучванията показват положителни резултати за хронично белодробно заболяване, фрактура на тазобедрената става и свързана със СПИН и свързана с рака кахексия. Въпреки това, много от тези клинични проучвания използват HMB като компонент на комбинирано лечение с глутамин, аргинин, левцин, по-висок хранителен протеин и / или витамини, което ограничава оценката на ефективността само на HMB.
Епидемиология
Липсват точни епидемиологични данни за разпространението на кахексията поради променящите се диагностични критерии и недостатъчната идентификация на хората с разстройството. Смята се, че кахексията от която и да е болест засяга повече от 5 милиона души в Съединените щати. Разпространението на кахексията нараства и се оценява на около 1% от населението. Разпространението е по-ниско в Азия, но поради по-голямото население представлява подобна тежест. Кахексията също е значителен проблем в Южна Америка и Африка.
Най-честите причини за кахексия в Съединените щати от разпространението на населението са: 1) ХОББ, 2) сърдечна недостатъчност, 3) ракова кахексия, 4) хронично бъбречно заболяване. Разпространението на кахексията варира от 15–60% сред хората с рак, като се увеличава до около 80% при терминален рак. Този широк диапазон се дължи на разликите в дефиницията на кахексия, вариабилността на популациите от рак и времето на диагностициране. Въпреки че разпространението на кахексия сред хората с ХОББ или сърдечна недостатъчност е по-ниско (изчислено от 5% до 20%), големият брой хора с тези състояния драстично увеличава общата тежест на кахексията.
Кахексията допринася за значителна загуба на функция и използване на здравеопазването. Оценките, използващи Националната проба за стационарно лечение в Съединените щати, показват, че кахексията е представлявала 177 640 престоя в болница през 2016 г. Кахексията се счита за непосредствена причина за смъртта на много хора с рак, изчислена между 22-40%.
.
Discussion about this post