Medicare и частна застраховка: Можете ли да имате и двете?

Възможно е да имате както Medicare, така и частна застраховка.
Може да имате и двете, ако сте обхванати от предоставен от работодателя план, COBRA или TRICARE.
Ако имате както Medicare, така и частна застраховка, има насоки за това кой доставчик плаща първи за вашите здравни услуги.

Здравната застраховка покрива голяма част от разходите за различните медицински разходи, които ще имате през живота си. Най-общо казано, има два основни вида здравно осигуряване:

Частен. Тези планове за здравно осигуряване се предлагат от частни компании. Много хора получават частна здравна застраховка чрез групов план, предоставен от техните работодатели.
Обществени. Плановете за обществено здравно осигуряване се финансират от правителството. Един пример за програма за обществено здравно осигуряване е Medicare. Други включват обезщетения за Medicaid и Veteran’s Affairs.

Според доклад от 2020 г. от Бюрото за преброяване на населението на САЩ, 68% от американците имат някаква форма на частно здравно осигуряване. Само 34,1 процента имат обществено здравно осигуряване, включително 18,1 процента, които са записани в Medicare.

В определени случаи можете да използвате частна здравна застраховка и Medicare заедно. Продължете да четете, за да научите как и кога частната застраховка може да работи с Medicare.

Medicare и частна застраховка: Можете ли да имате и двете? — SDI Productions/Getty Images

Как работи частната застраховка с Medicare?

Здравната застраховка ви помага да плащате за много видове медицински разходи. Според проучване от 2016 г. Medicare се свързва с по-ниски разходи за здравни услуги в сравнение с частните застраховки.

Възможно е да имате както частна застраховка, така и Medicare едновременно.

Когато имате и двете, процес, наречен „координация на обезщетенията“, определя кой доставчик плаща първи. Този доставчик се нарича основен платец.

След като платежното нареждане бъде определено, покритието работи по следния начин:

Основният платец плаща за всички покрити услуги до достигане на лимита на покритие.
Вторичният платец плаща за разходи, които не са покрити от основния платец; въпреки това може да не покрие всички разходи.

Доставчикът, който е основният платец, може да зависи от вида частна застраховка, която имате, както и от индивидуалната ви ситуация. В някои случаи Medicare може да бъде основният платец – в други може да бъде вторичният платец.

Какви други видове покритие можете да имате с Medicare?

Има няколко различни ситуации, когато може да имате частна застраховка и Medicare едновременно. Това може да се случи, ако имате:

Покритие чрез работодател. Възможно е все още да имате частна застраховка чрез вашия работодател, когато отговаряте на условията за Medicare.
Покритиед по частната здравна застраховка на вашия съпруг. Можете да имате Medicare и също така да бъдете обхванати от групов план, предоставен от работодателя на вашия съпруг.
КОБРА. COBRA ви позволява временно да запазите частно застрахователно покритие след приключване на работата ви. Вие също така ще запазите покритието си, ако сте на частна застраховка на съпруга си и тяхната заетост приключи.
TRICARE. TRICARE осигурява покритие за активни и пенсионирани военни и лица на издръжка. Можете да имате както TRICARE, така и Medicare, ако:
- са на възраст 65 или повече години и са записани в Medicare, част B
- имат увреждане, краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD) или амиотрофична латерална склероза (ALS) и са включени както в Medicare, част A, така и в част B
- имат Medicare и са зависими от служител на активна служба в TRICARE

Кой плаща първи за вашите услуги и лекарства?

Сега, след като видяхме кога може да имате както Medicare, така и частна застраховка, нека обсъдим кой плаща първи във всяка ситуация.

Имате частно застрахователно покритие чрез вашия работодател или работодател на съпруга

Когато отговаряте на условията за Medicare, все още можете да имате частно застрахователно покритие, осигурено от работодател. Най-общо казано, отговаряте на условията за Medicare, когато:

са на възраст 65 или повече години
имат квалифицирано увреждане
да получите диагноза ESRD или ALS

Как Medicare работи с покритието на вашия групов план зависи от вашата конкретна ситуация, като например:

Ако сте на 65 или повече години. В компании с 20 или повече служители, вашият групов здравен план плаща първо. В компании с по-малко от 20 служители, Medicare плаща първо.
Ако имате увреждане или ALS. В компании със 100 или повече служители, вашият групов здравен план плаща първо. Когато една компания има по-малко от 100 служители, Medicare плаща първо.
Ако имате ESRD. Вашият групов здравен план плаща първо през 30-месечен период на координация. Това е независимо от броя на служителите, които вашата компания има или дали сте пенсиониран.

Възможно е вашата компания да ви предложи покритие по групов план, след като се пенсионирате. Това се нарича пенсионно покритие. В този случай Medicare плаща първо, а вашето пенсионерско покритие плаща второ.

Някои планове за здравно осигуряване, като например Организация за здравна поддръжка (HMO) и планове за организация на предпочитан доставчик (PPO), изискват да използвате доставчици в мрежата. Ако случаят с вашия групов здравен план е такъв и той плаща първо, може да не бъдете покрити от Medicare, ако решите да използвате доставчик извън мрежата.

Имате COBRA

Ако имате както Medicare, така и COBRA, доставчикът, който плаща първи, зависи от вашата конкретна ситуация, като например:

Ако сте на 65 или повече години или имате увреждане. Medicare плаща първо.
Имате увреждане или ALS. Medicare плаща първо.
Имате ESRD. COBRA плаща първа. Medicare може да плати второ, в зависимост от това дали има припокриване между вашето покритие COBRA и първите ви 30 месеца от условията за Medicare въз основа на наличието на ESRD.

Имате TRICARE

Ако имате TRICARE, доставчикът, който плаща първи, зависи от това дали сте на активна служба или не:

Ако сте на активна служба. TRICARE плаща първо за всички услуги, които се покриват от Medicare. TRICARE също така ще покрие приспаданията на Medicare и разходите за съзастраховане, както и всички услуги, покрити от TRICARE, но не и Medicare.
Ако не сте на активна служба. Medicare плаща първо. TRICARE може да плати второ, ако имате покритие TRICARE for Life.

Ами ако имам допълнителни въпроси относно покритието?

Работата както с частна застраховка, така и с Medicare може да бъде сложен процес. Ако имате въпроси или притеснения относно това, което се покрива и кой доставчик плаща първи, има няколко източника, до които можете да се свържете, включително:

Medicare. Можете да се свържете с Medicare, като използвате общата информация за контакт или като се свържете директно с Центъра за координация и възстановяване на предимствата на 800-MEDICARE (800-633-4227; TTY: 877-486-2048).
Администрация за социално осигуряване (SSA). Свързването с SSA на 800-772-1213 може да ви помогне да получите повече информация относно допустимостта и записването в Medicare.
Държавна здравноосигурителна програма (SHIP). Всяка държава има свой собствен КОРАБ, който може да ви помогне с всякакви специфични въпроси, които може да имате относно Medicare.
Министерството на труда на Съединените щати. Ако работата ви е приключила, можете да се свържете с Министерството на труда, за да научите повече за покритието на COBRA на 866-487-2365.
TRICARE. Свързването с TRICARE директно на 866-773-0404 може да бъде от полза, когато навигирате в покритието заедно с Medicare.

Има някои ситуации, когато можете да имате както частна застраховка, така и Medicare. Това може да се случи, ако сте обхванати от частна застраховка чрез работодателя на вашия или на вашия съпруг.

Когато имате частна застраховка и Medicare, един от двамата доставчици първо ще плати за здравните услуги. След това вторият доставчик може потенциално да покрие останалите разходи.

Кой плаща първи зависи от вашата индивидуална ситуация и вида частна застраховка, която имате.

Ако имате въпроси относно това как Medicare работи с частна застраховка, не се колебайте да се свържете с Medicare, SSA или вашия местен КОРАБ за съдействие.