Обжалвания на Medicare: как работи процесът и кога да го използвате

Какво представлява обжалването в Medicare?

Като член на Medicare, вие имате определени защитени права, за да осигурите достъп до здравните грижи, от които се нуждаете.

Едно от тях е правото да предприемете действия, ако не сте съгласни с решение за покритие на Medicare. Това се нарича обжалване и можете да го използвате за притеснения относно всяка част от Medicare, включително:

• Medicare част А, която е болнична застраховка

• Medicare Част Б, която е медицинска застраховка

• Medicare Част C, наричана още Medicare Advantage

• Medicare Част D, която е покритие за лекарства, отпускани с рецепта

Можете да използвате обжалване в няколко различни ситуации, като например отказ на покритие за тест или услуга или ако ви бъде начислена такса за закъснение, която смятате за грешка.

Независимо от ситуацията, ще трябва да докажете своя случай на Medicare.

Това означава, че ще трябва да съберете документирани доказателства от Вашия лекар или други доставчици на здравеопазване, които подкрепят причината за обжалване. Ще изпратите това до Medicare заедно с формуляра си за обжалване.

Процесът на обжалване има пет нива. Всяко ниво е различен процес на преглед с различен график. Ще трябва да поискате обжалване на всяко ниво.

Ако обжалването ви е успешно на първо ниво или ако сте съгласни с мотивите на Medicare да отхвърлите обжалването ви, можете да спрете дотук. Ако обаче жалбата ви е отхвърлена и не сте съгласни с мотивите, можете да преминете към следващото ниво.

Кога ще подам жалба?

Има два основни момента, когато можете да подадете обжалване в Medicare:

• когато Medicare откаже или прекрати покритието ви за услуга или артикул
• ако ви е начислена неустойка, добавена към месечните ви премии

Отказ на покритие

Можете да подадете жалба, ако Medicare е взел решение относно вашето покритие, което смятате, че е погрешно. Ако обжалването ви бъде успешно, решението ще бъде отменено или изменено.

Моментите, в които можете да обжалвате, включват ситуации, когато:

• Беше ви отказано предварително разрешение за артикул, услуга или рецепта, които смятате, че трябва да бъдат покрити.
• Отказано ви е покритие за артикул, услуга или рецепта, които вече сте получили и смятате, че трябва да бъдат покрити.
• Бяхте таксувани по-висока сума за покрит артикул, услуга или рецепта, отколкото смятате, че е точна.
• Планът ви спря да плаща за артикул, услуга или рецепта, които смятате, че все още са необходими.
• Бяхте таксувани с глоба за късно записване, но сте имали предишно покритие.
• Беше ви оценена сума за месечна корекция, свързана с дохода (IRMAA), която смятате, че не е точна.

Има няколко причини, поради които Medicare може да откаже покритието ви, включително:

• Вашият артикул, услуга или рецепта не са медицински необходими.
• Не отговаряте на изискванията за допустимост за покриване на артикула, услугата или рецептата.
• Medicare никога не покрива артикула, услугата или рецептата.

Няма да можете да получите покритие, дори и с обжалване, ако това е нещо, което Medicare никога не покрива.

Въпреки това, ако смятате, че вашият артикул, услуга или тест са медицински необходими или че отговаряте на изискванията, можете да обжалвате. Вашата жалба ще включва причината, поради която смятате, че Medicare е взела грешно решение за покритие.

Пример 1

Да приемем, че сте получавали физиотерапия и сте получили известие, че Medicare вече няма да го покрива. В този случай Medicare може да е заключил, че вашата физиотерапия вече не е необходима от медицинска гледна точка.

Ако вие и вашият лекар смятате, че все още се нуждаете от физическа терапия, можете да накарате вашия лекар да потвърди медицинската необходимост. Ще предоставите този документ, когато подадете жалбата.

Пример 2

Има някои тестове, прегледи и превантивни грижи, които Medicare ще покрие на 100 процента, когато отговаряте на определени изисквания.

Да приемем, че сте си направили годишната ваксина срещу грип, която обикновено е напълно покрита. По-късно получихте сметка за 20-процентната сума за съзастраховане на част Б. Можете да обжалвате обвинението. Трябва да докажете, че отговаряте на изискванията, за да бъде ваксината покрита на 100 процента.

Наказания

Можете също да обжалвате решения, които засягат месечните ви премии. Това включва всички неустойки за късно записване, които сте били таксувани, когато сте се регистрирали за Част B или Част D.

Medicare начислява неустойка за късно записване, ако не се регистрирате за Част B или Част D, когато за първи път отговаряте на условията или имате подобно адекватно покритие.

Ако сте имали покритие от друг източник, като здравен план на работодателя, но все пак сте били таксувани за закъсняла неустойка, можете да обжалвате. Ще трябва да докажете, че имате покритие, което е сравнимо с Medicare Част B или Част D, за да избегнете тези наказания.

Вашата премия може също да бъде повлияна от сумата на IRMAA, която сте били оценени за Част B или Част D. IRMAA са добавени допълнителни такси, които ще плащате върху вашата премия за Част B или Част D. Те се присвояват въз основа на вашите доходи и ресурси, както е отчетено в данъчната ви декларация от преди 2 години.

Можете да обжалвате IRMAA, ако смятате, че Medicare не е оценил точно доходите ви.

Какъв е процесът за подаване на жалба?

Имате 120 дни от отказ или наказание от Medicare, за да подадете жалба.

Medicare ще ви уведоми писмено, ако покритието ви е било отказано или ви е наложено наказание. Известието, което ще получите, ще ви информира за стъпките, които можете да предприемете, за да подадете жалба.

В някои случаи ще подадете това, което се нарича бързо обжалване. Бързите обжалвания се прилагат, когато сте уведомени, че Medicare вече няма да покрива грижи, които са:

• в болница
• в заведение за квалифицирани медицински сестри
• в рехабилитационен център
• в хоспис
• от агенция за домашни здравни грижи

Можете да обжалвате това известие, ако смятате, че сте освободени твърде скоро.

Вашето известие ще ви каже как да се свържете с организацията за подобряване на качеството на грижите, насочени към семейството на вашата държава (BFCC-QIO). BFCC-QIO ще уведоми съоръжението за вашата жалба и ще прегледа вашия случай.

В случай на болница, BFCC-QIO ще има 72 часа, за да вземе своето решение. Болница не може да ви изпише, докато вашият случай се разглежда от BFCC-QIO.

В случай на сестрински заведения или други стационарни заведения, ще получите известие най-малко 2 дни преди изтичането на вашето покритие. BFCC-QIO ще трябва да вземе своето решение до края на работния ден, преди да бъдете изписани.

За всички други обжалвания ще трябва да преминете през стандартния процес на обжалване, който ще разгледаме по-нататък.

Получихте официално известие

Има няколко различни известия, които може да получите от Medicare, които биха предизвикали обжалване. Някои често срещани известия включват:

• Предварително известие на бенефициента за непокритие (ABN). ABN ви уведомява, че даден артикул, услуга или рецепта няма да бъдат покрити или вече няма да бъдат покрити.
• Предварително известие за бенефициента на Квалифицирани медицински сестри (SNF ABN). SNF ABN ви уведомява, че Medicare вече няма да покрива престоя ви в заведение за квалифицирани медицински сестри. Винаги ще получавате това известие най-малко 2 дни преди изтичането на вашето покритие.
• Предварително известие за бенефициента за такса за услуга. Това известие ви уведомява, че ще бъдете таксувани за услуга, която сте получили или ще получите.
• Известие за изключване от обезщетения по Medicare. Това известие ви информира, че дадена услуга не се покрива от Medicare.
• Известие за отказ на медицинско покритие (Интегрирано уведомление за отказ). Това известие ви казва, че цялата или част от услугата няма да бъде покрита от Medicare. Това известие се използва от плановете Medicare Advantage.
• Издадено от болница известие за непокритие (HINN). HINN ви уведомява, че вашият болничен престой вече няма да се покрива от Medicare.
• Съобщение за непокритие на Medicare. Това ви дава да знаете, че Medicare вече няма да покрива вашите болнични грижи от квалифицирани медицински сестри, рехабилитационни заведения, хосписи или агенция за домашни грижи.
• Резюме на Medicare. Това ви показва всичките ви скорошни сметки и искове за Medicare. Той ще ви покаже какво е платила Medicare и какво сте платили за всички услуги, които сте получили.
• Първоначално определяне на IRMAA. Определянето на IRMAA ви позволява да знаете сумата, която ще трябва да платите въз основа на вашите доходи или ресурси, в допълнение към вашата месечна премия за Част B и Част D.

Иницииране на обжалване

Ще трябва да обжалвате в рамките на 120 дни след получаване на известието за непокритата услуга. Известието, което получавате, ще ви информира какъв формуляр трябва да попълните и адреса, на който да го изпратите.

Обикновено ще попълните:

• Формуляр за искане за повторно определяне, когато обжалвате решение, взето относно част А или Б на Medicare

• Образец на формуляр за искане за определяне на покритие, когато обжалвате решение, взето относно Medicare Част D

• специфичен за план формуляр, ако обжалвате решение, взето от вашия доставчик на план Medicare Advantage

Без значение кой формуляр попълвате, ще трябва да включите определена информация за вашето искане, включително:

• твоето име
• вашия номер в Medicare
• какъв непокрити артикул или услуга обжалвате
• информация защо смятате, че услугата трябва да бъде покрита
• всички доказателства, които имате в подкрепа на твърдението си

Можете също да изпратите писмо до Medicare със същата информация. Вашият лекар или други доставчици на здравни услуги трябва да могат да ви помогнат да получите подкрепящи доказателства. Това може да включва неща като:

• Резултати от тестовете
• диагнози
• сертификати

Не забравяйте да напишете вашето име и номер на Medicare върху цялата информация, която изпращате. Трябва да получите отговор в рамките на 60 дни след изпращане на искането за обжалване.

Нива на обжалване

Има пет нива на процеса на обжалване в Medicare.

Първото ниво се нарича повторно определяне. Тук ще отидете първоначалната ви молба за обжалване. Повторното определяне се извършва от административния изпълнител на Medicare. Те ще прегледат цялата информация, която сте изпратили, и ще решат дали да покрият вашия артикул, услуга или рецепта.

Можете да спрете процеса на ниво 1 или да продължите, ако все още не сте съгласни с решението на Medicare. Другите нива са:

• Преразглеждане. На ниво 2 квалифициран независим изпълнител преглежда вашата жалба. Ще трябва да попълните заявка за преразглеждане и да включите подробно описание на причината, поради която не сте съгласни с решението, взето на ниво 1. Ще получите тези резултати в рамките на 60 дни.
• Подаване на жалба до съдията по административно право (ALJ). На ниво 3 ще имате възможността да представите случая си пред съдия. Ще трябва да попълните формуляр за заявка, в който подробно описвате защо не сте съгласни с решението си от ниво 2. Вашата жалба ще бъде повишена до ниво 3 само ако достигне определена сума в долари.
• Преглед на Службата за изслушвания и жалби на Medicare. Апелативният съвет ще прегледа решението на ALJ, взето на ниво 3. Можете да поискате това, като попълните формуляр и го изпратите на борда. Ако съветът не изслуша делото ви в рамките на 90 дни, можете да преминете към ниво 5.
• Федерален съд (съдебен). Ще трябва да оспорите определена сума, за да бъде разгледана жалбата ви от федерален съд. Това е последното ниво на обжалване.

• Имате право да обжалвате решенията на Medicare относно вашето покритие.
• Ще трябва да предоставите доказателство, че вашият непокрити артикул, услуга или тест трябва да бъдат покрити или че глобата е неправилна.
• Можете да получите бързо обжалване, ако Medicare спре да покрива престоя ви в болница, квалифициран медицински сестринско заведение или друга стационарна среда.
• Ще чуете решение относно жалбата си в рамките на 60 дни.