Как да получите медицинско изделие, одобрено чрез Medicare

Какво покрива Medicare за медицински изделия?

Medicare дефинира DME като устройства, консумативи или оборудване, които са медицински необходими за поддържане на ежедневните дейности безопасно в дома. Medicare не покрива DME по време на краткосрочен престой в квалифицирано медицинско заведение или болница. Въпреки това, Medicare счита тези съоръжения за ваш дом, когато живеете там дългосрочно и ще покрие DME.

В повечето случаи покритото оборудване или устройство трябва да бъде предназначено за многократна употреба и не е за еднократна употреба като катетри (които не са покрити).

Артикулите на DME са предназначени да ви помогнат да управлявате здравословно състояние, да се възстановите от нараняване или заболяване или да се възстановите от операция. Те също така трябва да ви помогнат безопасно да извършвате дейностите от ежедневния си живот.

Medicare плаща само за основното ниво на DME продукти, налични за всяко дадено състояние. Всеки път, когато имате нужда от ново оборудване, Вашият лекар трябва да предостави документ, посочващ неговата медицинска необходимост за Вашето състояние.

Някои от обхванатите продукти включват:

• консумативи за диабетици
• бастуни, патерици и проходилки

• инвалидни колички и скутери за придвижване

• устройства с непрекъснато положително налягане в дихателните пътища (CPAP).

• комодни столове
• пулверизатори и лекарства за пулверизиране
• кислород и свързаните с него доставки
• болнични легла

Покритието на DME включва също ортези, брекети, протези и превръзки за рани. За пълен списък на обхванатите продукти проверете информацията за покритието на Medicare за DME тук.

Ако имате оригинален Medicare, вашите DME консумативи за домашна употреба ще бъдат покрити от Medicare Част B, стига да са изпълнени всички изисквания за допустимост.

Плановете Medicare Advantage също трябва да обхващат поне същите DME продукти, обхванати от оригиналния Medicare, но може да има специфични ограничения. В някои случаи плановете Medicare Advantage може да покриват повече доставки от оригиналния Medicare, но може да се наложи да покриете приспадане, преди планът да плати за DME.

Какви са правилата за допустимост?

Оригинални правила на Medicare

Имате право на обезщетения за DME, ако сте записани в оригиналния Medicare и отговаряте на някои други правила на Medicare за покритие.

Medicare Част B покрива DME за домашна употреба, когато лекар поръча оборудването след посещение лице в лице. Вашият лекар може да се наложи да попълни сертификат за медицинска необходимост, за да бъдат обхванати някои продукти на DME. Също така, личните посещения трябва да бъдат в рамките на 6 месеца от поръчката за продукта DME.

Устройствата не се покриват, освен ако не сте наранени или имате медицинско състояние, което изисква терапевтично оборудване.

Има различни правила за покритие за продукти като устройства за електрическа мобилност — включително моторизирани инвалидни колички или скутери — както и някои други продукти на DME.

Medicare изисква да отидете при одобрени доставчици на здравни услуги и доставчици на устройства за пълно покритие.

Правила на Medicare Advantage

Плановете Medicare Advantage (или част C) имат много от същите изисквания за допустимост, но има някои разлики.

В зависимост от конкретния план, плановете Medicare Advantage могат:

• имат по-високи разходи
• покриват повече продукти
• изискват използването на доставчици в мрежата
• използвайте отделни доставчици за различни видове оборудване

Можете да се свържете с доставчика на плана за списък с одобрени доставчици на DME във вашия район. Можете също да попитате за покритие на конкретни артикули, разходи и всякакви специални изисквания.

Мога ли да наема или купя оборудването си?

По принцип повечето DME оборудване се отдава под наем. Доставчик, одобрен от Medicare, ще знае дали можете да закупите артикул. Original Medicare плаща 80 процента от месечните разходи за 13 месеца наем. Ако все още имате нужда от оборудването след това време, в зависимост от вида на продукта, може да ви бъде разрешено да го притежавате. Вашият доставчик ще ви уведоми дали оборудването ще трябва да бъде върнато.

Има някои изключения при отдаването под наем. Ако оборудването е направено специално за вас, като протеза, Medicare изисква от вас да закупите този тип продукт.

В някои случаи Medicare ви позволява да решите дали искате да наемете или закупите оборудването, например артикули, които струват по-малко от $150. Ако решите да закупите оборудване, може да се наложи да платите цялата сума и да поискате възстановяване на разходите от Medicare. По-късно ще разгледаме процеса на възстановяване.

Има специални правила за кислородно оборудване. Можете да наемете само това оборудване, а споразуменията с доставчици са за 5-годишен период. Medicare плаща 80 процента от наемните такси за кислорода и всички доставки за 36 месеца. Все пак трябва да плащате 20-процентната съзастраховка всеки месец.

Ако все още имате нужда от кислородна терапия след 36 месеца, вече не трябва да плащате такси за наем. Трябва обаче да заплатите съзастраховката за кислород и всякаква поддръжка на оборудването.

Как да наемете оборудване

В повечето случаи оборудването на DME се наема, а не се закупува, освен ако не е направено специално за вас. Процесът за допустимост е същият като за закупуване на DME. След като посетите лекаря, за да получите поръчка, можете да занесете рецептата за DME при одобрен доставчик, за да наемете оборудването.

Имайте предвид, че плановете Medicare Advantage може да имат специфични изисквания за наем, като например използване на доставчик в мрежата или наемане на конкретна марка или производител на устройство. Можете да проверите с вашия план, за да разберете какви са специфичните правила за покритие.

Как да закупя оборудване

Medicare Part B ще плати покритите разходи за оборудване. Ето стъпките, които трябва да предприемете, за да закупите оборудване:

• Отидете на лично посещение при лекар, където Вашият лекар ще напише заповед за DME.
• Отнесете поръчката до одобрен от Medicare доставчик на DME.
• В зависимост от продукта, попитайте доставчика дали ще го доставят до дома ви.
• Разберете дали Medicare изисква предварително разрешение за вашия DME.

Плановете Medicare Advantage може да имат специфични изисквания въз основа на индивидуални планове и региони. Някои планове може да изискват от вас:

• купуват конкретни марки или производители на DME
• платете приспаданията, преди DME да бъде покрита
• посетете доставчици в мрежата за доставки
• получите предварително разрешение

Свържете се директно с вашия план Medicare Advantage, за да попитате какво е покрито и за свързаните с него разходи.

Какви са разходите?

Разходите за DME зависят от няколко различни фактора, като вида на плана, който имате (оригинален Medicare срещу Medicare Advantage), дали искате да купите или наемете, дали използвате одобрени от Medicare доставчици и дори къде живеете.

Medicare изисква от вас да закупите всички DME консумативи от доставчици, които приемат възлагане. Тези, които са съгласни да „приемат възлагане“, са подписали споразумения, че ще приемат тарифите, определени от Medicare. Това поддържа разходите ниски както за вас, така и за Medicare.

Ако купувате или наемате консумативи от неучастващ доставчик, може да се наложи да платите по-висока сума, която Medicare няма да възстанови. Избягвайте да използвате неодобрени доставчици, освен при определени специални обстоятелства, като спешни случаи. Винаги проверявайте с доставчика дали първо приема възлагането.

част А

Medicare Част А покрива болничния престой, хосписните грижи и ограничените грижи за домашното здраве и квалифицирани сестрински грижи. Ако по време на престоя ви в някое от тези съоръжения са необходими DME доставки, Medicare очаква доставчикът да плати тези разходи въз основа на вашите предимства по Част А.

част Б

Допустимите разходи за DME се покриват от Medicare Част B от одобрен доставчик, който приема назначението. Независимо дали наемате или купувате оборудване, Medicare плаща 80 процента от разходите, след като изпълните приспадането си. След това плащате 20 процента съзастраховка и вашите месечни разходи за премия.

През 2020 г. приспадането е $198, а месечната премия е $144,60 за повечето хора. Освен ако нямате допълнителна застраховка, като Medigap, ще платите остатъка или 20 процента за всички покрити DME продукти.

Предимство на Medicare

Плановете Medicare Advantage също покриват поне същите DME продукти като оригиналния Medicare. Възможно е обаче да има разлики в разходите и ограниченията за доставчиците. Тези планове може да предлагат повече продукти, но опциите ви за закупуване спрямо отдаване под наем може да са различни въз основа на конкретни правила на плана.

Свържете се с плана си относно вашите нужди от DME и попитайте за разходите и покритието. Ако живеете в няколко щата през годината, попитайте за опциите за обслужване и доставка на продукти, за да избегнете пропуски или по-високи разходи с обслужването. Ако смените планове, проверете дали вашето оборудване ще бъде покрито, преди да преминете, за да избегнете допълнителни разходи или пропуски в покритието.

Medigap

Medigap е допълнителна застраховка, която можете да закупите, за да помогнете за плащането на съзастраховки и разходи за доплащане, които не са покрити от оригиналния Medicare. Тъй като Medicare Part B плаща 80 процента от покритите разходи за DME, планът Medigap може да бъде добър вариант за плащане на част или целия баланс на вашите DME продукти.

Налични са 10 плана, като покритието и разходите варират според плана. Изберете най-добрия план за вас въз основа на вашите медицински нужди и бюджет.

Плановете на Medigap не започват да плащат за обезщетения за доплащане като дължимите 20 процента за DME, докато не покриете първоначалните си премии и приспадания на Medicare (част А и част Б).

Ами ако трябва да подам иск за възстановяване?

Рядко се налага да подавате иск сами за DME продукт или доставка. Доставчикът на DME ще подаде искове за вашите доставки, ако имате оригинален Medicare.

Всички искове трябва да бъдат подадени в рамките на 1 година от наемането или покупката, за да може Medicare да ги възстанови. Тук можете да намерите повече информация за процеса на подаване на иск.

Проверете вашите изявления за обобщение на Medicare, за да се уверите, че доставчикът е подал иска. Ако вашият доставчик не е подал иск, можете да се обадите и да го помолите да подадат. Ако времето изтича на вашия 1-годишен лимит, можете да подадете иск, като използвате формуляра за заявка на пациента за медицинско плащане.

Можете също да се обадите на 800-MEDICARE или да посетите Medicare.gov за помощ с въпроси относно подаването на иск или други въпроси относно продуктите на DME.

Оригиналните планове Medicare и Medicare Advantage плащат за покрити продукти и консумативи на DME, стига да отговаряте на изискванията за допустимост. Плановете Medicare Advantage може да предлагат повече опции за продукти на DME, но разходите и покритието варират според плана и региона. План Medigap може да помогне за компенсиране на разходите за вашето съзастраховане от оригиналния Medicare.

Въпреки че по-голямата част от продуктите на DME се отдават под наем, може да имате възможност да закупите оборудване въз основа на конкретния продукт и вашата застраховка.

За да бъде покрит DME, той трябва да бъде:

• за медицински цели и се използва у дома
• за многократна употреба и издържат най-малко 3 години
• наети или закупени от доставчици, одобрени от Medicare или доставчици на планове Medicare Advantage в мрежата

Можете да се свържете с местната програма за държавна здравноосигурителна помощ (SHIP) за повече информация относно това какво е покрито и как да получите DME продукт от доставчик във вашия район.