Medicare и задължителни препоръки: какво трябва да знаете

Medicare изисква ли препоръки?

Често застрахователните компании изискват от вас да имате направление, което е писмена заповед от вашия лекар по първична медицинска помощ, преди да платят за грижите на специалист.

Въпреки че Medicare не изисква препоръки като общо правило, някои ситуации може да изискват конкретна поръчка от вашия доставчик на първична медицинска помощ.

Кои планове за Medicare изискват препоръки?

Original Medicare (части A и B) не изисква препоръки за специализирани грижи. Въпреки това, ако имате покритие на част A или част B чрез план Medicare Advantage (част C), може да се нуждаете от препоръка, преди да посетите специалист.

Ето изискванията за препоръка за всеки раздел на Medicare:

• Medicare част А. Част А е частта от Medicare, която покрива разходи за хоспитализация и болнични разходи и лечение. Когато имате Medicare Част А като част от оригиналната Medicare, а не чрез план Medicare Advantage, не се изискват препоръки за специализирани грижи.

• Medicare част Б. Част Б е амбулаторната част на Medicare. Когато Част Б е част от оригиналната Medicare, не се изисква да получавате направление от Вашия лекар за първична медицинска помощ, за да видите специалист.

• Medicare Част C (Medicare Advantage). Плановете за предимство се предлагат от частни застрахователни компании и покриват както болничните, така и амбулаторните разходи за Medicare части A и B, както и други допълнителни услуги. Въпреки че тези планове имат за цел да ви дадат повече избор във вашите медицински грижи, те често идват и с повече ограничения. Няколко вида планове Medicare Advantage изискват препоръки за специализирани грижи или определени други услуги.

• Medicare, част D. Част D е частта от Medicare, която плаща за вашите лекарства, отпускани с рецепта. Тези планове не са задължителни, но могат да помогнат за компенсиране на разходите за вашите лекарства. Покритите лекарства се основават на нива и други правила, определени от плана и застрахователната компания. Всяко лекарство изисква лекарска заповед, но не са необходими препоръки за покритие на Част D.

• Добавка Medicare (Medigap). Плановете на Medigap са създадени, за да ви помогнат да покриете разходите си от джоба, които може да ви останат, след като основното покритие на Medicare изплати своя дял от медицинските ви разходи. Плановете на Medigap покриват само разходите за оригиналната Medicare, а не допълнителни или незадължителни услуги. Препоръките не са част от Medigap.

Какви видове планове Medicare Advantage изискват препоръки?

Плановете Medicare Advantage се администрират от частни застрахователни компании и видовете планове, които предлагат, варират.

Като цяло плановете на Medicare Advantage са разделени на няколко типа, всеки със свои собствени правила относно препоръките. По-долу е даден списък на някои от най-често срещаните типове планове Medicare Advantage и техните правила за препоръки:

Планове на организацията за здравна поддръжка (HMO).

Плановете за HMO са частни застрахователни планове, които обикновено ограничават къде можете да получите медицинска помощ до определена мрежа, с изключение на спешни и спешни грижи. Някои планове за HMO може да ви позволят да получавате грижи извън вашата мрежа, но тези услуги може да ви струват повече.

Тези планове също така обикновено изискват от вас да изберете лекар за първична медицинска помощ в мрежата на плана и да получите препоръки от този лекар за всякакви специализирани грижи. Повечето планове за HMO правят няколко изключения за по-стандартни специални услуги, като мамографии.

Планове за организация на предпочитан доставчик (PPO).

PPO плановете са подобни на плановете за HMO, тъй като се предлагат от частни застрахователни компании и осигуряват най-доброто покритие, когато се придържате към лекари и болници в рамките на определената от плана мрежа.

Голямата разлика е, че плановете за PPO не изискват от вас да изберете конкретен лекар за първична медицинска помощ и не изискват препоръки за специализирани грижи.

Както при плановете за HMO, ще плащате по-малко, за да видите специалисти в мрежата на вашия план, отколкото тези, които са извън мрежата.

Частни планове за такса за услуга (PFFS).

Плановете PFFS са частни планове, които обикновено предлагат по-голяма гъвкавост от някои други планове Medicare Advantage. Те също така имат фиксирани тарифи, което означава, че планът ще плаща само определена сума за всяка услуга.

Всеки лекар или доставчик зависи да приеме тази ставка за своята компенсация. Не всички лекари обаче ще приемат тази ставка или може да приемат тарифата на плана за някои услуги, но не и за други.

Докато плановете на PFFS са по-рестриктивни за доставчиците по отношение на таксите, които могат да бъдат платени, те като цяло са по-спокойни за членовете. Тези типове планове обикновено не изискват от вас да изберете доставчик на първична медицинска помощ, да се придържате към конкретна мрежа от доставчици или да получите препоръки за специализирани грижи – стига вашите лекари да са съгласни да приемат фиксираната ставка, предлагана от плана.

Планове за специални нужди (SNP)

SNPs са вид частен застрахователен план, предлаган на хора с много специфични заболявания или медицински състояния. Плановото покритие е създадено, за да отговори на нуждите на членовете въз основа на тяхното конкретно здравословно състояние.

Тези планове обикновено изискват от вас да изберете лекар за първична медицинска помощ и да получите препоръки за всякакви специализирани грижи.

Какво се случва, ако имате нужда от препоръка?

Ако имате нужда от направление за специалист, първата стъпка е да посетите вашия първичен лекар.

Понякога се изисква направление за специализирани грижи, когато имате заболяване или здравословно състояние, което изисква специализирана, прецизна грижа. Условията, които могат да включват насочване към специалист, включват:

• неврологични разстройства
• сърдечни проблеми
• рак

• Original Medicare обикновено не изисква препоръки за преглед при специалист.
• Ако имате план Medicare Advantage (Част C), може да се наложи да получите направление от Вашия лекар.
• Винаги се уверете, че вашите лекари участват в програмата Medicare, преди да си запишете час.